АЗОТА ЗАКИСЬ

Состав

Действующее вещество: динитрогенный оксид с содержанием основного вещества не менее 98 %.

Лекарственная форма

Газ сжат.

Основные физико-химические свойства: бесцветный газ, тяжелее воздуха, без ощутимого запаха. Невоспламеняющийся, поддерживающий горение.

Фармакотерапевтическая группа

Общие анестетики. Остальные средства для общей анестезии. Оксид азота. Код ATX N01A X13.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Точный фармакологический механизм аналгезии/анестезии оксидом азота полностью не выяснен, но известно, что он включает в себя модуляцию нескольких нейромедиаторных систем ЦНС, в т. ч. эндогенные опиоиды и норадренергическую передачу в спинном мозге. Оксид азота также влияет на GABA- и NMDA-рецепторы.

Интенсивность обезболивающего эффекта зависит от психологического состояния пациента. Действие оксида азота является дозозависимым.

При вдыхании концентраций до 50-60% оксид азота оказывает усиленный обезболивающий эффект и влияние на когнитивную функцию. Это приводит к обезболиванию и седации: пациент расслаблен, демонстрирует отчужденность.

При концентрации от 60 до 70% оксид азота вызывает легкую анестезию, характеризующуюся утратой сознания, утратой реакции на вербальные сигналы и легкую тактильную стимуляцию.

В сочетании с другими анестетиками/анальгетиками оксид азота обеспечивает более глубокую анестезию.

Фармакокинетика

Всасывание

Оксид азота используют методом ингаляции; всасывание зависит от градиента давления между вдыхаемым воздухом и кровью, проходящей через вентилируемые альвеолы.

Распределение

Распределение в тканях организма зависит от перфузии и насыщения крови оксидом азота. Уравновешивание в других тканях зависит от растворимости, определяемой коэффициентом распределения для отдельных тканей. Оксид азота имеет низкую растворимость в крови, а также в других системах, что приводит к быстрому уравновешиванию концентрации вдыхаемого и конечного газа, то есть оксид азота быстро «вымывается» и уравновешивается быстрее других ингаляционных анестетиков.

Элиминация

Оксид азота инертен и не метаболизируется; он выводится через альвеолярную вентиляцию и выдыхается. Выведение из организма зависит только от альвеолярного выделения и вентиляции. Необходимое время для вывода оксида азота после прекращения ввода аналогично времени насыщения газом.

Показания

• Как анестезирующее средство для применения в сочетании с любым другим анестезирующим средством, вводимым внутривенно или ингаляционно.

• Для лечения кратковременных болевых состояний от легкой до умеренной интенсивности, когда требуется быстрое обезболивание.

Противопоказания

При вдыхании оксида азота пузырьки газа (газовые эмболы) и замкнутые пространства могут заполняться газом из-за усиленной диффузионной способности оксида азота. Следовательно, применение лекарственного средства Азота закись противопоказано:

• Пациентам с симптомами пневмоторакса, пневмоперикарда, тяжелой буллезной эмфиземы, газовой эмболии или тяжелой травмы головы.

• Сразу после погружения (риск декомпрессионной болезни).

• После недавнего сердечно-легочного шунтирования аппаратом сердце-легкие.

• Пациентам с недавней внутриглазной инъекцией газа (например, SF6, C3F8) до полной реабсорбции газа из-за риска дальнейшего расширения газового пузыря, что может привести к слепоте.

• Пациентам с сильным вздутием живота.

Азота закись также противопоказана:

• Пациентам с сердечной недостаточностью или серьезными нарушениями сердечной функции (например, после операции на сердце), поскольку слабый миокардиодепрессивный эффект может вызвать дальнейшее ухудшение сердечной функции.

• Пациентам с признаками запутанности сознания, измененной когнитивной функцией или другими признаками, которые могут быть связаны с повышением внутричерепного давления, поскольку Азота закись может дополнительно повышать внутричерепное давление.

• Пациентам со снижением уровня сознания и/или сниженной работоспособностью при использовании для анестезии из-за риска потери защитных рефлексов.

• Пациентам с дефицитом витамина В12, дефицитом фолиевой кислоты или генетическими нарушениями в данной системе.

Особенности применения

Особые меры предосторожности при применении

У пациентов с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы влияние оксида азота на сердечно-сосудистую систему незначительно. Было показано, что оксид азота оказывает незначительное угнетающее влияние на сократимость сердечной мышцы, но это компенсируется небольшим усилением симпатической стимуляции сердца. Таким образом, обычно значительного общего влияния на кровообращение не имеет. Однако из-за возможности развития депрессии миокарда оксид азота следует применять с осторожностью пациентам с сердечной дисфункцией легкой и средней степени тяжести, оксид азота противопоказан пациентам с тяжелой сердечной дисфункцией или выраженной сердечной недостаточностью.

Использование оксида азота в высокой концентрации (> 50%) как единственного средства для процедурного обезболивания может привести к потере гортанных рефлексов и нарушению сознания. В концентрациях более 60-70% часто приводит к потере сознания и повышению риска нарушения гортанных рефлексов.

Оксид азота следует использовать только там, где можно ввести дополнительный кислород, и в присутствии персонала, обученного процедурам неотложной помощи.

Оксид азота может диффундировать в заполненные воздухом пространства. Таким образом, оксид азота может повысить давление в среднем ухе, а также давление в других заполненных газом участках. Введение оксида азота может повысить давление в баллонах катетера, например, при интубации трахеи.

Оксид азота не следует использовать при лазерной операции на дыхательных путях из-за риска возгорания и взрыва.

После общей анестезии с высоким процентом оксида азота риск гипоксемии (диффузионной гипоксемии) является общепризнанной клинической проблемой, которая зависит не только от состава альвеолярного газа, но и от скомпрометированных реакций на гипоксию, гиперкапнию и гиповентиляцию. После общей анестезии рекомендуется использование дополнительного кислорода и мониторинг сатурации с помощью пульсоксиметра.

Профессиональное влияние, загрязнение окружающего воздуха

Следует прилагать усилия, чтобы концентрации оксида азота в рабочей среде поддерживались как можно ниже и в соответствии с местными правилами.

Пока невозможно задокументировать четкую причинно-следственную связь между влиянием следовых концентраций оксида азота и какими-либо негативными последствиями для здоровья. Невозможно полностью исключить риск нарушения фертильности, о котором сообщали медицинский или парамедицинский персонал, в результате длительного воздействия и пребывания в помещениях, которые не проветриваются должным образом.

Помещения, где часто используется оксид азота, должны быть оснащены соответствующей вентиляцией или системой поглощения, позволяющей поддерживать концентрацию оксида азота в окружающем воздухе ниже установленных национальных рекомендаций.

Злоупотребление и риск привыкания

Следует признать возможность злоупотребления. Повторное введение или воздействие оксида азота может привести к привыканию. Следует соблюдать осторожность пациентам с известным анамнезом злоупотребления психоактивными веществами и медицинским работникам, которые подвергаются профессиональному воздействию оксида азота.

Оксид азота вызывает инактивацию витамина В12, являющегося кофактором метионинсинтазы. После продолжительного введения оксида азота нарушается метаболизм фолиевой кислоты и синтез ДНК. Длительное или частое применение оксида азота может привести к мегалобластным изменениям костного мозга, миелоневропатии и подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Оксид азота не следует применять без тщательного клинического наблюдения и гематологического контроля. При необходимости следует обратиться за консультацией к гематологу.

Гематологическая оценка должна включать оценку мегалобластных изменений в эритроцитах и гиперсегментации нейтрофилов. Неврологическая токсичность может возникать без анемии или макроцитоза и при нормальном уровне витамина B12. У пациентов с недиагностированным субклиническим дефицитом витамина В12 неврологическая токсичность возникла после однократного применения оксида азота для анестезии.

Оксид азота препятствует метаболизму витамина В12/фолиевой кислоты. Следует применять с осторожностью пациентам с риском дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, т. е. в случае недостаточного потребления или всасывания витамина B12/фолиевой кислоты или генетических нарушений этой системы, а также в случае иммунодефицита. Следует рассмотреть возможность заместительной терапии витамином В12/фолиевой кислотой.

Дети

Специальные оговорки и оговорки по применению детям такие же, как и для взрослых.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействий

Комбинация с анестетиками, успокаивающими и анальгетиками

При применении оксида азота в комбинации с другими ингаляционными анестетиками или препаратами, оказывающими центральное депрессивное действие (например, опиаты, бензодиазепины и другие психотропные средства), возникают аддитивные эффекты. Эти взаимодействия оказывают четкий эффект в клинической практике, снижая дозу, необходимую для других агентов в сочетании с оксидом азота, уменьшая сердечно-сосудистую и дыхательную депрессию и увеличивая скорость пробуждения.

Комбинация с метотрексатом

Оксид азота оказывает синергический эффект в отношении метаболизма фолатов при одновременном применении с метотрексатом. Вероятно, что химиотерапевтические эффекты метотрексата будут усилены, а также его токсичность, как показано на моделях животных. Однако в клиническом опыте применения человеку очень мало доказательств такого эффекта.

Другие взаимодействия

Оксид азота оказывает влияние на метаболизм фолиевой кислоты.

Дети

Нет информации о других взаимодействиях, кроме взаимодействия у взрослых.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность

Оксид азота оказывает влияние на метаболизм фолиевой кислоты.

Исследования на животных показали тератогенное действие при высоком и/или длительном введении оксида азота на ранних сроках беременности.

Тератогенных эффектов у людей не наблюдалось. Отсутствуют достаточные эпидемиологические данные по применению лекарственного средства в течение первых двух триместров беременности. Поэтому не рекомендуется применение оксида азота в течение первых двух триместров беременности. Однако его можно использовать во время родов. Эпидемиологических данных недостаточно для оценки потенциальных негативных влияний на развитие эмбриона/плода. Если оксид азота применяется беременной перед родами, за состоянием новорожденных следует наблюдать возможные побочные эффекты.

Не наблюдается риска неблагоприятного воздействия на плод у женщин, которые на профессиональном уровне подвергаются длительному вдыханию оксида азота во время беременности, если в помещении имеется соответствующая система очистки или вентиляции. При отсутствии соответствующей системы очищения или вентиляции сообщалось об увеличении количества спонтанных абортов и пороков развития плода. Эти выводы сомнительны из-за методологических предубеждений и условий облучения, и никакого риска не наблюдалось в дальнейших исследованиях, когда была внедрена соответствующая система очистки или вентиляции.

Кормление грудью

Оксид азота можно применять женщинам, кормящим грудью, но не следует применять непосредственно при кормлении грудью.

Фертильность

Нет данных. Потенциальное влияние клинических доз оксида азота на фертильность неизвестно. Невозможно исключить потенциальный риск, связанный с постоянным влиянием на рабочем месте.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Оксид азота оказывает влияние на когнитивные и психомоторные функции. Оксид азота быстро выводится из организма после кратковременной ингаляции, и побочные психометрические эффекты редко проявляются через 20 минут после прекращения введения, тогда как его влияние на когнитивные способности может сохраняться в течение нескольких часов.

В случае применения как единственного средства не рекомендуется управлять автомобилем и работать со сложными механизмами в течение не менее 30 минут после прекращения приема оксида азота и до возвращения пациента в исходное психическое состояние, по оценке врача.

Способ применения и дозы

Оксид азота вводится медицинским персоналом, имеющим соответствующее образование и знания по использованию этого лекарственного газа.

Азоту закись, газ сжатый, следует вводить только при наличии немедленного доступа к оборудованию, что обеспечит очищение дыхательных путей и проведение реанимации.

Дозировка

Оксид азота проявляет различные обезболивающие и седативные свойства и влияние на когнитивные функции в зависимости от дозы.

Аналгезия/седация

При вдыхании в концентрации до 50% оксид азота оказывает обезболивающее/седативное/ анксиолитическое действие, обычно не нарушая сознания и реакции на словесные команды.

Задокументировано, что для обезболивания концентрация составляет 30%, в некоторых случаях необходимо 50% (высшие концентрации, в том числе 70%, используются для анестезии, например стоматологии).

Дыхание, кровообращение и защитные рефлексы обычно безопасно поддерживаются при применении в этих концентрациях.

Анестезия

При применении для общей анестезии оксид азота обычно используется в концентрациях от 35 до 75% в смеси с кислородом.

• Применение только оксида азота обычно недостаточно для достижения адекватного анестезирующего эффекта, поэтому его следует использовать в сочетании с соответствующей дозой другого анестезирующего средства, используемого для общей анестезии. Оксид азота оказывает аддитивное взаимодействие с большинством других анестетиков.

• Обычно оксид азота в сочетании с кислородом используется в такой пропорции: одна часть кислорода и две части оксида азота. Это создает смесь примерно 33% кислорода и 66% оксида азота, что обеспечивает эквивалент около 63% одной ПДК (минимальная альвеолярная концентрация).

Эффекты оксида азота не зависят от возраста пациента, но взаимодействие с другими анестетиками изменяется с возрастом пациента. Более выраженный эффект наблюдается в старших возрастных группах, причем относительный эффект снижения MAC возрастает после 40-45 лет.

Оксид азота не следует вводить в концентрациях более 70-75% для обеспечения безопасной фракции кислорода. Пациентам с нарушением оксигенации может потребоваться фракция кислорода > 30%.

Оксид азота можно вводить до 6 ч без гематологического контроля пациентам без факторов риска.

Дети

Рекомендации по дозировке для детей не отличаются от таковых для взрослых. Однако следует учитывать риск усиления седации и понижения защитных рефлексов при лечении детей оксидом азота.

Способ ввода

Оксид азота следует вводить путем вдыхания с помощью специального оборудования с обеспечением спонтанной или контролируемой вентиляции в течение всего периода ввода.

Оксид азота следует вводить в сочетании с кислородом с помощью специального оборудования, обеспечивающего смесь оксида азота и лекарственного кислорода. Оборудование должно включать в себя мониторинг содержания кислорода с сигнализацией, не допускающей концентрации кислорода ниже 21%.

При использовании для анестезии оксид азота вводится через специальное оборудование, где выдыхаемый газ циркулирует и может вдыхаться повторно (т. е. круговая система с повторным дыханием).

Оксид азота следует вводить только в помещениях с надлежащей вентиляцией и/или очистным оборудованием во избежание чрезмерной концентрации в окружающем воздухе в соответствии с местными правилами.

Дети.

Рекомендации по дозировке для детей не отличаются от таковых для взрослых.

При кратковременных болях детям, не способным понимать и выполнять инструкции, оксид азота можно вводить под наблюдением компетентного медицинского персонала, который может помочь им держать маску на месте и активно контролировать применение.

Передозировка

Оксид азота всегда следует использовать в сочетании с достаточным количеством кислорода, чтобы обеспечить достаточную оксигенацию/насыщение кислородом. Система управления оборудованием не должна позволять концентрации кислорода опускаться ниже 21 %.

Чрезмерное вдыхание закиси азота приведет к гипоксемии и потере сознания.

В случае случайной передозировки (т. е. концентрации, нарушающей адекватную доставку кислорода) могут развиться гипоксия и ишемия. В этом случае концентрация оксида азота должна быть понижена или его подача прекращена. Фракцию кислорода следует увеличивать и корректировать, пока состояние пациента не будет соответствовать критериям адекватной оксигенации.

При использовании для снятия боли введение следует немедленно прекратить, если у пациента проявляются признаки пониженного уровня сознания, он не реагирует вовсе или не реагирует адекватно по просьбе или каким-либо другим образом проявляет признаки выраженного седативного эффекта во время применения лекарственного средства. Необходимо прекратить введение оксида азота пациенту до полного обновления сознания.

После исключительно длительного вдыхания также наблюдались обратимая неврологическая токсичность и изменения мегалобластов в костном мозге.

Риск передозировки у детей такой же, как и у взрослых.

Побочные реакции

Сводная таблица побочных реакций

Системно-органный класс	Очень часто (≥ 1/10)	Частые (≥ 1/100 к	Нечасто (≥ 1/1 000 к	Жидкие (≥1/10 000 к	Очень редкие (	Неизвестно (нельзя оценить по имеющимся данным)
Со стороны кровеносной и лимфатической систем	-	-	-	-	-	Лейкопения, мегалобластная анемия
Психические расстройства	-	Эйфория	-	-	-	Психоз, растерянность, беспокойство, зависимость, галлюцинации
Со стороны нервной системы	-	Головокружение, тошнота,	Сонливость	-	Парапарез	Головная боль, миелопатия, невропатия, подострая дегенерация спинного мозга, Генерализованные приступы*
Со стороны органов слуха и равновесия	-	-	Ощущение давления в среднем ухе	-	-
Со стороны желудочно-кишечного тракта	-	Тошнота, рвота	Вздутие живота, увеличение объема газа в кишечнике	-	-
Общее состояние, состояние места введения препарата	-	Чувство опьянения	-	-	-
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения.	Дыхательная недостаточность

* Сообщается только в связи с лечением болевого синдрома.

Сообщения о возможных нежелательных реакциях

Сообщение о возможных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играет важную роль. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением польза/риск в отношении этого лекарственного средства.

Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.

Срок годности

5 лет.

Условия хранения

• Не курить и не использовать открытое пламя в местах, где хранятся или вводятся (используются) медицинские газы.

• Баллоны следует хранить в хорошо проветриваемом помещении, предназначенном для хранения медицинских газов.

• Баллоны должны храниться под крышкой, содержаться в сухом и чистом месте, без масла и жира, без горючих материалов.

• Баллоны следует хранить при температуре от –20 °C до +40 °C.

• Следует принять меры предосторожности для предотвращения ударов и падений баллонов.

• Баллоны с разными типами газов должны храниться отдельно.

• Полные и пустые баллоны следует хранить отдельно.

• Баллоны следует хранить и транспортировать с закрытыми клапанами.

• После поставки изготовителя баллон должен иметь неповрежденную пластиковую крышку клапана.

Упаковка

Газ сжатый, по 7,5 кг в баллонах вместимостью 10 л; газ сжатый, по 30 кг в баллонах вместимостью 40 л; газ сжатый, по 37,5 кг в баллонах вместимостью 50 л.

Категория отпуска

По рецепту. Для использования только в условиях стационара.

Производитель

Линде Газ Венгрия Ко. Лтд.

Linde Gas Hungary Co. Ltd.

Местонахождение производителя и его адрес места ведения деятельности.

9653 Репцелак, ул. Карла фон Линде, 1, Венгрия.

9653 Репселак, Карл-Вон Линде, 1, Hungary.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины