АНАФРАНИЛ®

Состав

Действующее вещество: clomipramine;

1 таблетка содержит кломипрамина гидрохлорида 25 мг;

Вспомогательные вещества: глицерин (85%), лактоза, магния стеарат, крахмал кукурузный, стеариновая кислота, гидроксипропилметилцеллюлоза, винилпирролидона/

Винилацетата сополимер, целлюлоза микрокристаллическая, титана диоксид (E 171), железа оксид желтый (E 172), полиэтиленгликоль 8000, поливинилпирролидон, сахароза, тальк, кремния диоксид коллоидный.

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства: светло-желтого цвета, округлые, двояковыпуклые таблетки покрытые оболочкой с одной стороны - маркировка «CG», с другой - «FH» коричневыми чернилами.

Фармакотерапевтическая группа

Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов.

Код АТX N06A A04.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Лечебное действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), причем важным является подавление обратного захвата серотонина.

Кломипрамин, кроме того, присущий широкий спектр других фармакологических действий: альфа₁-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и анти серотонинергическое (блокада 5-НТ-рецепторов).

Кломипрамин влияет на депрессивный синдром в целом, в том числе особенно на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, подавленное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения.

Кломипрамин имеет также специфическое воздействие при обсессивно-компульсивных расстройствах, который отличается от его антидепрессивного эффекта.

Действие кломипрамина при хронических болевых синдромах, обусловленных либо не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредованной серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика

Всасывания. После введения кломипрамин всасывается полностью. Фармакокинетические профили кломипрамина были пропорциональны дозе в диапазоне 25 - 150 мг. Системная биодоступность неизмененного препарата составляет около 50%: это связано с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печень, что приводит к образованию активного метаболита - N-десметилкломипрамина.

Биодоступность кломипрамина не зависит от приема пищи. Отмечается лишь небольшая задержка начала абсорбции, которая приводит к увеличению времени достижения максимальной абсорбции.

При ежедневном применении препарата в дозе 75 мг/сут равновесная концентрация в плазме крови устанавливается в диапазоне 20 - 175 нг/мл.

Значение равновесной концентрации активного метаболита N-десметилкломипрамина находятся в аналогичном диапазоне. Однако при приеме кломипрамина в дозе 75 мг/сут эти значения на 40 - 85% выше, чем концентрация кломипрамина.

Распределение. Связывание кломипрамина с белками плазмы крови достигает 97,6%. Объем распределения составляет примерно 12 - 17 л/кг массы тела. Концентрации препарата в спинномозговой жидкости равны примерно 2% от уровня в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где оказывается в концентрациях, близких к концентрации в плазме крови, и проходит через плацентарный барьер.

Метаболизм. Основной путь метаболизма кломипрамина - деметилирования с образованием активного метаболита N-десметилкломипрамина. N-десметилкломипрамина может быть сформирован несколькими ферментами P450, в основном CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Кломипрамин и N-десметилкломипрамина гидроксилированных с образованием 8-гидроксикломипрамину или 8-гидрокси-N-десметилкломипрамина. Активность 8-гидроксиметаболитов не определена invivo. Кломипрамин также гидроксилируется по позиции 2 и N-десметилкломипрамина может в дальнейшем деметилироваться с образованием дидесметилкломипрамину. 2 и 8-гидроксиметаболитов выделяются как глюкуронидов с мочой. Вывод активных компонентов кломипрамина и N-десметилкломипрамина с образованием 2 и 8-гидроксикломипрамин, катализирует CYP2D6. Гидроксилирования кломипрамина и десметилкломипрамина происходит под генетическим контролем, подобным такого дебризохина. В медленных метаболитов это может привести к высоким концентрациям десметилкломипрамина, тогда как концентрации кломипрамина меньше подвержены этому воздействию.

Выведение. После внутривенного и внутримышечного введения кломипрамина конечный период полувыведения из плазмы кломипрамина составляет в среднем 21 час (диапазон колебаний - от 12 до 36 часов), а десметилкломипрамина - в среднем 36 часов.

Примерно 2/3 однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 дозы - с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% - десметилкломипрамина.

Фармакокинетика у отдельных групп больных. У пациентов пожилого возраста, независимо от принятой дозы кломипрамина, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации в плазме крови выше, чем у пациентов более молодого возраста.

Печеночная недостаточность: Кломипрамин метаболизируется с участием ферментов CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2.

Показания

Взрослые.

• Депрессивные состояния различной этиологии, с разной симптоматикой:
  • Эндогенные, реактивные, невротические, органические, замаскированные, инволюционные формы депрессии;
  • депрессия у больных шизофренией и при психопатиях;
  • депрессивные синдромы, возникающие у пациентов пожилого возраста; депрессивные состояния, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;
  • депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы.
• Фобии и панические расстройства (приступы).
• Обсессивно-компульсивные расстройства.
• Катаплексия, что сопровождает нарколепсии.
• Хронический болевой синдром (специфический болевой синдром при раке, нейропатический и идиопатический болевые синдромы).

Дети.

• Обсессивно-компульсивного расстройства.
• Ночной энурез (только у пациентов в возрасте от 6 лет и при условии исключения органических причин заболевания).
• Пока нет достаточных доказательств безопасности и эффективности Анафранила® при лечении детей с депрессивными состояниями различной этиологии, фобиями, паническими расстройствами, катаплексия, что сопровождает нарколепсии, и с хроническим болевым синдромом. Поэтому Анафранил® не следует применять при этих показаниях детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к кломипрамину или к любым другим компонентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклических антидепрессантов группы дибензазепина.

Антиаритмические препараты, например хинидин и пропафенон, которые являются мощными ингибиторами CYP2D6, не следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами.

Одновременное применение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных обратных ингибиторов МАО-А (таких как моклобемид) или неселективных обратных ингибиторов МАО (таких как линезолид).

• Недавно перенесенный инфаркт миокарда.
• Врожденный синдром удлиненного интервала QT.
• Острая интоксикация депрессантами ЦНС (такими как снотворные, анальгетики или психотропные средства) или алкоголем.
• Острая задержка мочи.
• Острый делирий;
• Нелеченная глаукома.
• Гипертрофия простаты с окончательной задержкой мочи.
• Пилоростеноз.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействий

Фармакодинамическое взаимодействие

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Анафранил® менее 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, ажитация, генерализованные судороги, делирий и кома). Такого же правила следует придерживаться, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения Анафранилом®.В любом из этих случаев начальные дозы Анафранила® или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Имеющийся риск свидетельствует, что Анафранил® можно применять не ранее чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначается после отмены Анафранила®,продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.

Поскольку антибиотик линезолид является неселективным обратным ингибитором МАО, его не следует назначать пациентам, которые получают кломипрамин.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Применение Анафранила® в сочетании с этими средствами может привести к усилению действия на серотониновых систему.

Серотонинергические средства. Серотониновый синдром может наблюдаться, когда кломипрамин применяют с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNaRIs), трициклическими антидепрессантами или солями лития. До и после лечения флуоксетином рекомендуется не применять кломипрамин течение 2-3 недель.

Антиадренергические препараты, влияющие на нейрональную передачу возбуждения. Анафранил® может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфа-метилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом Анафранила® необходимое лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).

Симпатомиметики. Анафранил® может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Средства, угнетающие ЦНС. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, оказывающих угнетающее действие на ЦНС (например опиатов, барбитуратов, бензодиазепинов или общих анестетиков).

Антихолинергические средства. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда лекарственных средств (например фенотиазинов, противопаркинсонических, антигистаминных препаратов, атропина, биперидена) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Существует риск развития гипертермии.

Диуретики. Совместное применение Анафранила® с диуретиками может привести к гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTс и двунаправленной желудочковой тахикардии. Гипокалиемию нужно пролечить перед назначением Анафранила®.

Фармакокинетическое взаимодействие

Анафранил® (кломипрамин) выводится преимущественно путем метаболизма. Основной путь метаболизма - деметилирования с формированием активного метаболита N-десметилкломипрамина с последующим гидроксилированием и последующей конъюгацией N-десметилкломипрамина и начальной лекарственного вещества. Несколько цитохрома Р450 вовлечены в деметилирования, преимущественно CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Вывод обоих активных компонентов происходит путем гидроксилирования, и это катализирует CYP2D6.

Одновременное применение ингибиторов CYP2D6 может привести до примерно 3-кратного повышения концентрации обоих активных веществ у пациентов с фенотипом ускоренного метаболизма дебризохина/спартеина, что превращает их фенотип на фенотип медленного метаболизма. Совместное назначение ингибиторов CYP1A2, CYP2C19 и CYP3A4 предполагает повышение концентрации кломипрамина и уменьшение N-десметилкломипрамина, поэтому не обязательно повлияет на общую фармакологию.

• Ингибиторы MAO, которые также являются мощными ингибиторами CYP2D6 invivo,такие как моклобемид, противопоказаны для совместного назначения с кломипрамином.
• Антиаритмические препараты (такие как хинидин и пропафенон), которые являются мощными ингибиторами CYP2D6, не нужно применять в комбинации с трициклическими антидепрессантами.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин, которые являются ингибиторами CYP2D6, и флувоксамин, который ингибирует другие CYP, включая CYP1F2 и CYP2C19, также увеличивают концентрацию кломипрамина в плазме крови, вызывая неблагоприятные эффекты. Устойчивый уровень кломипрамина в сыворотке крови увеличивается примерно в 4 раза при одновременном применении с флувоксамином (уровень N-десметилкломипрамина уменьшается примерно в 2 раза).
• Совместное лечение нейролептиками (например фенотиазинами) может привести к увеличению трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижение судорожного порога и нападений. Комбинация с тиоридазином может приводить к тяжелым сердечных аритмий.
• Совместное применение с тербинафином, который является сильным ингибитором CYP2D6, может увеличивать экспозицию и кумуляции кломипрамина и его N-деметилированных метаболитов. Как следствие, при совместном применении препаратов необходимо корректировать дозу Анафранила®.
• Совместное применение с антагонистами гистамин₂ - (Н₂) рецепторов, циметидином (ингибитором нескольких ферментов P450, включая CYP2D6 и CYP3A4) может увеличивать концентрацию трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому их дозу нужно уменьшить.
• Взаимодействие в случае постоянного приема пероральных контрацептивов (15 или 30 мг этинилэстрадиола ежедневно) и Анафранила® (25 мг в день) не установлена. Нет данных о эстрогены как ингибиторы CYP2D6, основного фермента, вовлеченного в клиренс кломипрамина, и поэтому взаимодействия не предвидится. Хотя в некоторых случаях при применении высокой дозы эстрогена (50 мг ежедневно) и трициклического антидепрессанта имипрамина отмечалось усиление побочных реакций и терапевтического действия, но нет доказательств такой зависимости относительно кломипрамина и необходимости уменьшения доз эстрогенов при их одновременном применении. Рекомендуется контроль эффективности действия трициклических антидепрессантов.
• Метилфенидат может способствовать увеличению концентрации трициклических антидепрессантов, подавляя их метаболизм, поэтому необходимо корректировать дозу Анафранила®.
• Одновременное применение вальпроата с кломипрамином может подавлять метаболизм CYP2C и/или фермент UGT и, таким образом, повышать уровень кломипрамина и десметилкломипрамина в плазме крови.
• Одновременное применение Анафранила® и грейпфрута, грейпфрутового и клюквенного сока может изменять концентрацию кломипрамина в плазме крови.
• Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумаринов (например варфарин), возможно, путем ингибирования их метаболизма (CYP2C9). Рекомендуется мониторинг протромбина в плазме крови. Совместное применение Анафранила® с препаратами-индукторами цитохрома Р450, особенно CYP3A4, CYP2C19 и/или CYP1A2, может усиливать метаболизм и снижать эффективность Анафранила®.
• Индукторы CYP3A4 и CYP2C19, такие как рифампицин или противосудорожные препараты (например барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин), могут привести к снижению концентрации кломипрамина в плазме крови.
• Известны индукторы CYP1A2 (например никотин/другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации трициклических антидепрессантов. Равновесная концентрация кломипрамина у пациентов, которые курят, в 2 раза ниже по сравнению с концентрацией у пациентов, которые не курят (изменения концентрации N-десметилкломипрамина отсутствуют). Кломипрамин как in vivo, так и in vitro ингибирует активность CYP2D6 (окисление спартеина) и, как следствие, может увеличивать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся главным образом с участием CYP2D6, у пациентов с фенотипом ускоренного метаболизма.
• Одновременное применение с ионообменными смолами, такими как холестирамин или колестипол, может вызвать снижение концентрации кломипрамина в плазме крови. При необходимости одновременного применения кломипрамин рекомендуется назначать как минимум за 2 часа до или через 4-6 часов после применения смол.
• Одновременное применение Анафранила® и зверобоя (Hipericum perforatum) может снижать концентрацию кломипрамина в плазме крови.

Особенности применения

Риск суицида.

Депрессия связана с увеличением риска суицидальных мыслей, возможностью нанесения вреда себе и самоубийством. Обострение суицидальных мыслей и суицидального поведения могут наблюдаться у пациентов, получающих терапию антидепрессантами.

Анафранил® не следует применять для лечения депрессий у детей до 18 лет. В исследованиях эффективности лечения депрессий в этой возрастной группе терапевтическая эффективность трициклических антидепрессантов продемонстрирована ни была.

Опубликованные данные, полученные в рамках исследований селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI) и аналогичных лекарственных средств, свидетельствуют о наличии повышенного риска суицидального поведения при лечении депрессии у детей, подростков и молодых людей (в возрасте до 25 лет). Подобный эффект нельзя исключать для других антидепрессантов (включая Анафранил®),соответствующие данные по которым отсутствуют.

Так, у пациентов, получающих антидепрессанты, необходим тщательный мониторинг признаков ухудшения депрессии, в частности суицидального поведения и/или акатизии (внутреннее беспокойство, психомоторное возбуждение), главным образом, в начале терапии и при изменении дозы. Кроме того, пациенты нуждаются пристального мониторинга при завершении лечения, поскольку подобная симптоматика может возникать при отмене лечения или в начальной фазе рецидива.

Кроме депрессивных состояний, психиатрические заболевания также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения, следовательно, следует соблюдать таких же оговорок, что и при лечении антидепрессантами.

Следует сообщить родственникам пациента и лиц, его ухаживают, что они должны быть осмотрительны по развитию других симптомов психиатрических заболеваний (см. «Побочные реакции») и суицидальности, немедленно сообщать о них врачу, предоставляющая пациенту медицинскую помощь.

Антидепрессивное помощь не является полноценной заменой госпитализации, которая необходима, если пациент представляет угрозу для самого себя. Врачу следует назначать наименьшую из доступных дозу лекарственного средства, особенно в начале терапии, во избежание риска возникновения подобной ситуации.

Что касается риска передозировки с летальным исходом, при лечении Анафранилом® сообщалось о меньшем количестве летальных случаев, чем при лечении другими трициклическими антидепрессантами. Для уменьшения риска передозировки следует назначать самую низкую из возможных доз Анафранила® для достижения оптимального эффекта лечения пациента.

Психоделические эффекты.

У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Анафранилом® усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности является наиболее выражены в первые дни терапии и обычно стихает в течение 2 недель.

У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. В результате активационного эффекта трициклических антидепрессантов возможно усиление тревожности, внутреннего беспокойства и возбуждения у пациентов с ажитацией или сопутствующей шизофренической симптоматикой.

Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снижения дозы Анафранила® или его отмены и назначения антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Анафранилом® в низких дозах можно восстанавливать.

У пациентов, склонных к психическим расстройствам, и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие фармакогенного психоза (делирия), преимущественно ночью. После отмены препарата указанные расстройства исчезают в течение нескольких дней.

Судороги.

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил® следует назначать с особой осторожностью больным эпилепсией, а также при наличии других факторов, вызывающих возникновение судорожного синдрома, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Анафранила® зависит от дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу Анафранила®.

Анафранил®, как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.

Антихолинергические эффекты.

Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует назначать с осторожностью пациентам, в анамнезе которых есть показания на повышенное внутриглазное давление, закрытоугольной глаукомой или задержку мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы).

Вследствие антихолинергического действия, свойственные трициклические антидепрессанты, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Серотониновый синдром.

Из-за риска серотонинергической токсичности необходимо придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью увеличивать дозу, если одновременно назначен другой серотонинергической препарат. Серотониновый синдром с такими признаками, как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, эпилептические судороги, делирий и кома, может возникать, когда кломипрамин применяется одновременно с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, триптаны, L-триптофан, трамадол, фентанил, или сибутрамин. Рекомендуется 2-3 недели до и после лечения флуоксетином не применять кломипрамин.

Сердечно-сосудистые эффекты.

С особой осторожностью следует назначать Анафранил® пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например с AV блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.

Возможен риск увеличения интервала QT и возникновения атипичной желудочковой тахикардии при назначении высших терапевтических доз кломипрамина, а также в случае совместного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Поэтому одновременного назначения препаратов, которые могут вызывать накопление кломипрамина, нужно избегать. Также необходимо избегать одновременного назначения препаратов, которые могут удлинять интервал QT. В основе этих явлений - гипокалиемия. Поэтому перед назначением Анафранила® или Анафранила® в сочетании с ингибиторами серотонина, серотонин-норадренергическую ингибиторами или диуретиками необходимо определить уровень калия в сыворотке крови и при его уменьшении нужно его скорректировать. Комбинированное применение Анафранила® с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и диуретиками требует осторожности.

Перед началом терапии Анафранилом® рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у больных ортостатической гипотензии или лабильностью сосудистой системы возможно резкое снижение артериального давления.

Особые группы пациентов.

При необходимости у пациентов с заболеваниями почек и печени рекомендуется постоянное наблюдение как по уровню ферментов печени и функции почек, так и по концентрации действующего вещества и его метаболитов в плазме крови.

Следует соблюдать осторожность при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями почек и печени, а также пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например с феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в таком случае эти препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с гипертиреозом и пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы, поскольку антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов этих препаратов могут обострять нежелательные сердечные эффекты.

При необходимости у пациентов с заболеваниями почек и печени рекомендуется постоянное наблюдение как по уровню ферментов печени и функции почек, так и по концентрации действующего вещества и его метаболитов в плазме крови.

Необходима осторожность при лечении пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитической кишечной непроходимости, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Сообщалось о возникновении кариеса при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранилом® рекомендуется регулярное обследование пациента стоматологом.

Нет данных о дальнейшей безопасность для детей и подростков по росту, полового созревания и когнитивного и поведенческого развития.

Реакции гиперчувствительности.

Имели место отдельные случаи анафилактического шока. Введение Анафранила® требует осторожности.

Изменения показателей анализа крови.

Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранилом® сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность в отношении таких симптомов, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата. При снижении числа нейтрофилов ниже нормы следует отменить Анафранил®.

Анестезия.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил®.

Другие эффекты.

Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома наблюдалась в нескольких пациентов, получавших вместе с Анафранилом® сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.

Отмена препарата.

Следует избегать резкой отмены Анафранила®, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если необходимо прекратить терапию, дозу следует снижать настолько быстро, насколько это возможно, но всегда иметь в виду, что резкая отмена терапии может привести к возникновению побочных реакций.

Содержание лактозы и сахарозы.

Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, фруктозы, с острой лактазной недостаточностью, глюкозо-галактозы мальабсорбцией или недостаточностью сахараз-изомальтазы не следует применять препарат.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Женщины репродуктивного возраста

Женщины репродуктивного возраста должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения.

Беременность

Существуют очевидные подтверждения риска для плода человека, но этот риск может быть перевешен терапевтической пользой для беременной. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения Анафранила® в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект от лечения для беременной несомненно превышает потенциальный риск для плода.

У новорожденных, матери которых принимали трициклические антидепрессанты до рождения ребенка, оказывались такие симптомы, как респираторные нарушения, вялость, колики, повышенная раздражительность, гипотония или гипертония, дрожь, судороги и эпилептические припадки в течение первых нескольких часов или дней после рождения.

Чтобы избежать развития этого синдрома, Анафранил® следует отменять постепенно примерно за 7 недель до ожидаемых родов по клиническим показаниям.

Период кормления грудью

Поскольку активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует прекратить кормление грудью, либо постепенно отменить Анафранил®.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Пациенты, принимающие Анафранил®, должны быть предупреждены о том, что у них могут возникать нечеткость зрения, головокружение и другие нарушения со стороны ЦНС (см. Раздел «Побочные реакции») и в таких случаях им следует отказаться от управления автотранспортом, работы с другими механизмами, а также от занятий другими видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции. Пациенты должны быть предупреждены и о том, что эти эффекты могут усиливаться на фоне приема других лекарственных средств и алкоголя.

Способ применения и дозы

Взрослые.

Гипокалиемию необходимо пролечить перед назначением Анафранила®.

Дозу подбирают индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения состоит в достижении оптимального эффекта на фоне применения малых доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) и подростков, более чувствительны к Анафранилу®, чем пациенты других возрастных групп.

После проведения поддерживающей терапии следует придерживаться оптимальной дозы. Пациентам с рецидивами депрессии в анамнезе поддерживающая терапия может быть показана в течение длительного периода времени, в зависимости от индивидуального риска рецидива. Продолжительность и необходимость дальнейшей терапии следует периодически пересматривать.

Для предотвращения возможного удлинению интервала QT и появлению серотонинергической токсичности не следует превышать рекомендованные дозы Анафранила®. Любое повышение дозы Анафранила® требует осторожности при сопутствующего применения других серотонинергических лекарственных средств, которые пролонгируют интервал QT.

Следует избегать резкой отмены терапии без каких-либо на то медицинских оснований, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если Анафранил® следует отменить после длительной терапии дозу следует снижать постепенно, а пациент должен находиться под пристальным контролем.

Депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство и фобии. Лечение начинают с назначения 1 таблетки, покрытой оболочкой, содержит 25 мг кломипрамина, 2-3 раза в сутки. Затем в течение 1-й недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например на 25 мг каждые несколько дней (в зависимости от переносимости), до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до максимальной, равной 250 мг.

После того, как будет достигнуто четко выраженного улучшения, подбирают поддерживающую дозу препарата, составляет 2-4 таблетки по 25 мг.

Панические расстройства, агорафобия. Лечение начинают с применения 10 мг кломипрамина в сутки. Затем, в зависимости от переносимости Анафранила®, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта. Необходима этих случаях суточная доза Анафранила® значительной степени варьирует у пациентов и находится в диапазоне 25-100 мг. При необходимости ее можно увеличить до 150 мг. Не рекомендуется прекращать лечение в течение 6 месяцев, поддерживающую дозу в течение этого периода следует медленно снижать.

Катаплексия, что сопровождает нарколепсии. Суточная доза Анафранилу® равна 25-75 мг.

Хронические болевые синдромы. Дозу Анафранилу® следует подбирать индивидуально, с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (а также с учетом возможности уменьшения их применения).

Пациенты пожилого возраста (от 65 лет). Пациенты пожилого возраста (65 лет) в целом более чувствительны к Анафранилу®, чем пациенты других возрастных групп. Следовательно, таким пациентам следует с осторожностью повышать дозу Анафранилу®. Лечение начинают с назначения 10 мг в сутки. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, составляющего 30-50 мг, и сохраняют ее на этом уровне до окончания лечения.

Дети.

Применяют детям от 6 лет по показаниям (см. Раздел «Показания»).

Обсессивно-компульсивные расстройства

Подростки вообще чувствительны к Анафранилу®, чем пациенты других возрастных групп. Следовательно, таким пациентам следует с осторожностью повышать дозу Анафранила®. Клинические данные по краткосрочной терапии у подростков и детей от 10 лет ограничены.

Начальная доза - 25 мг в сутки с увеличением в индивидуальном порядке до 3 мг/кг или 100 мг в течение первых 2 недель. Дозу можно увеличить в течение следующих нескольких недель до 3 мг/кг или 200 мг, в зависимости от того, какая доза меньше.

Ночной энурез (только у детей старше 6 лет и подростков). Начальная доза Анафранила® для детей 6-8 лет составляет 20-30 мг для детей 9-12 лет - 1-2 таблетки по 25 мг для детей от 12 лет - 1-3 таблетки по 25 мг. Применение высоких доз показано тем пациентам, у которых отсутствует клинический эффект после 1-й недели лечения. Обычно суточную дозу препарата применяют за один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы Анафранила® применяют ранее, в 16 часов. Лечение (включая время, необходимое для постепенной отмены препарата) не должно длиться более 3 месяцев.

Дети.

Опыта применения Анафранила® для лечения детей в возрасте до 6 лет нет.

Применять детям по показаниям, указанным в разделе «Показания».

Передозировка

Симптомы, развивающиеся при передозировке Анафранила®,принятого внутрь, похожие на те, что описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь необходимо расценивать как очень серьезный случай, который может иметь летальный исход, независимо от принятой дозы.

Симптомы обычно возникают в течение 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности через 24 часа. Вследствие медленного всасывания (антихолинергическое действие препарата) продолжительность периода полувыведения и гепатоентеральной рециркуляции активного вещества, то есть периода возможных проявлений передозировки, достигает 4-6 дней.

В связи с передозировкой таблеток Анафранила® с замедленным высвобождением сообщалось о редких случаях фармакобезоаров (сгустков непереваренного или неусвояемого вещества) различной тяжести, в том числе с летальным исходом. Фармакобезоар может быть рентгеноконтрастным, что означает невозможность исключения этого диагноза на основе радиологического подтверждения (рентгенологически или КТ-сканированием). Образование фармакобезоара может привести к медленному, но непрерывного высвобождения и абсорбции кломипрамина, что может привести к осложнениям в случае передозировки, не исключая смерть через часа после приема препарата и начального лечения с помощью промывания желудка и активированного угля. Поскольку промывание желудка может быть неэффективным и даже может спровоцировать еще большее повышение системных уровней препарата, в особым образом отобранной популяции пациентов следует рассмотреть целесообразность физического удаления Безоара эндоскопическим или хирургическими методами. Вследствие редкости случаев такого рода клинические данные относительно оптимального лечения, с учетом как симптомов и состояния пациента, так и уровня действующего вещества и размера и расположения фармакобезоара, недостаточны.

Проявления передозировки:

Со стороны нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться симптомы, связанные с серотониновым синдромом (например гиперпирексия, миоклонус, делирий и кома).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, удлинение интервала QT и аритмии с двунаправленной желудочковой тахикардией, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность очень редко - остановка сердца.

Кроме того, возможны угнетение дыхания, депрессия, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, повышение потоотделения, олигурия или анурия.

Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее.

При подозрении на передозировку Анафранила®, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать за ним в течение 72 часов.

Как лечения интоксикации высокими дозами таблеток трициклических антидепрессантов со стандартным высвобождением рекомендована первичная дезактивация активированным углем или промывание желудка в течение одного часа после приема. Учитывая повышенный риск судорог активированный уголь имеет преимущества перед промыванием желудка. Пациентам с тяжелой интоксикацией или частичной потерей защитных рефлексов должны сначала провести интубацию трахеи с помощью трубки. Повторное пероральное применение активированного угля может быть эффективным для ускоренного вывода (вторичной дезактивации) некоторых трициклических антидепрессантов. Гемодиализ не является эффективным методом вторичной дезактивации.

Пациентам с гипотензией и/или желудочковой аритмией с расширением комплекса QRS на ЭКГ (> 100 мс) показано применение раствора бикарбоната натрия (1 ммоль/кг) в виде болюсной инъекции или короткой инфузии (5 мин). Процедура может быть повторена к повышению артериального давления и нормализации ЭКГ, но только до максимального рН артериальной крови - 7,55. Может потребоваться внутривенное введение лидокаина. Пациентам с брадиаритмия показано временное установление водителя ритма. При двунаправленной желудочковой тахикардии рекомендована внутривенная инъекция в разовой дозе 0,5-1,5 г магния сульфата.

Пациентам с судорогами - внутривенное введение бензодиазепинов.

Больным с запятой и/или дыхательной недостаточностью - интубация и искусственное дыхание.

Гипервентиляцию можно использовать для повышения рН артериальной крови только тогда, когда сопутствующее не применяются бикарбонаты (риск тяжелого алкалоза).

Через влияние на сердце пиридостигмин и физостигмин противопоказаны при лечении периферийных и центральных антихолинергических симптомов.

Побочные реакции

Нежелательные явления, возникающие, как правило, слабо выражены и преходящими, исчезают в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Анафранила®. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушение сна, беспокойство, чувство тревоги, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.

В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафранил® следует отменить.

Пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергического действия Анафранила®. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентрации в плазме крови даже при применении средних терапевтических доз.

Частота возникновения побочных реакций оценивается следующим образом: очень часто(> 1/10); часто (от> 1/100 до <1/10); нечасто (от> 1/1000 до <1/100); редко (от> 1/10000 до <01/1000), очень редко (<1/10000), включая единичные случаи.

Психические расстройства:

Очень часто - головокружение, транзиторная утомляемость, беспокойство, повышение аппетита;

Часто - растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушение сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота;

Нечасто - активация симптомов психоза.

Со стороны нервной системы:

Очень часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус;

Часто - делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; нечасто - судороги, атаксия;

Очень редко - изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия, экстрапирамидные симптомы (включая дискинезии), лекарственная лихорадка, нейролептический злокачественный синдром.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

Часто - синусовая тахикардия, сердцебиение, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например интервала ST или зубца Т) у пациентов, не имеющих заболеваний сердца;

Нечасто - аритмии, повышение артериального давления;

Очень редко - нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, увеличение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса), двунаправленная желудочковая тахикардия, особенно у пациентов с гипокалиемией.

Со стороны сосудистой системы:

Часто - ортостатическая гипотензия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

Часто - сухость во рту, запор;

Часто - тошнота;

Нечасто - рвота, дискомфорт в животе, диарея, снижение аппетита, потеря аппетита, дисгевзия.

Со стороны пищеварительной системы:

Часто - повышение уровня трансаминаз в крови;

Очень редко - гепатит с желтухой или без нее.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

Часто - аллергические дерматиты (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд;

Очень редко - местные реакции после внутривенных инъекций (тромбофлебит, лимфангит, чувство жара и аллергические кожные реакции), отеки (местные или общие), выпадение волос.

Со стороны почек и мочевыделительной системы:

Очень редко - задержка мочи и задержка жидкости в организме.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

Часто - нарушение либидо и потенции, эректильная дисфункция;

Нечасто - галакторея, увеличение грудных желез.

Со стороны эндокринной

Системы: часто - сухость во рту, повышенная потливость, нарушение мочеиспускания;

Часто - приливы, мидриаз;

Очень редко - синдром неадекватной секреции АДГ.

Со стороны метаболизма и питания:

Очень часто: увеличение массы тела.

Со стороны иммунной системы:

Очень редко - аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию.

Со стороны системы крови и лимфатической системы:

Очень редко - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, пурпура.

Со стороны органа зрения:

Очень часто - нарушение аккомодации, нечеткость зрения;

Очень редко - глаукома;

Со стороны органов слуха и лабиринта:

Часто - звон в ушах.

Другие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Анафранила® иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревоги.

Побочные явления, определенные на основании спонтанных сообщений в ходе постмаркетингового наблюдения

Поскольку размер охватываемой популяции неизвестный, частоту возникновения этих реакций достоверно определить невозможно.

Со стороны нервной системы:

Серотониновый синдром, экстрапирамидные симптомы (в том числе акатизия и поздняя дискинезия).

Со стороны костно-мышечной системы:

Рабдомиолиз (как осложнение злокачественного нейролептического синдрома).

Исследование:

Гиперпролактинемия.

Эпидемиологические исследования, проведенные главным образом с участием пациентов в возрасте ≥50 лет, свидетельствовали о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих SSRI и трициклические антидепрессанты. Механизм, что приводит данный риск, неизвестно.

Срок годности

5 лет.

Условия хранения

Защищать от воздействия влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в коробке из картона упаковочного.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Новартис Фарма С. п. А./Novartis Farma S.p.A.

Адрес

Ул. Провинчиале Скит 131, 80058 м. Торре Аннунциата, (провинции Неаполь), Италия /

Via Provinciale Schito 131, 80058 Torre Annunziata (NA), Italy.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины