РЕМИФЕНТАНИЛ-ВИСТА

Состав

Действующее вещество: ремифентанил гидрохлорид;

1 флакон содержит ремифентанил гидрохлорид 1 мг, 2 мг или 5 мг;

Другие составляющие: глицин, кислота хлористоводородная, вода для инъекций ^* ;

^*Содержится в остаточных количествах после сублимационной сушки.

Лекарственная форма

Порошок концентрата для раствора для инъекций или инфузий. Основные физико-химические свойства: белый или почти белый порошок.

Фармакотерапевтическая группа

Средства, действующие на нервную систему. Анестетики. Средства общей анестезии. Средства для опиоидной анестезии. Опиоидные анестетики. Код ATX N01A H06.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ремифентанил – селективный мю-опиоидный агонист с скорым началом и очень короткой продолжительностью действия. Мю-опиоидная активность ремифентанила антагонизируется наркотическими антагонистами, такими как налоксон. Анализы наличия гистамина у пациентов и здоровых добровольцев не показали повышения уровня гистамина после приема ремифентанила в болюсных дозах до 30 мкг/кг.

Новорожденные/младенцы (возрастом до 1 года).

В рандомизированном (соотношение 2:1, ремифентанил: галотан) открытом, многоцентровом исследовании с участием 60 новорожденных и новорожденных в возрасте ≤8 недель (в среднем 5,5 недели) с физическим статусом ASA I-II, в которых во время проведения пилоромиотомии оценивали и безопасность применения ремифентанила (0,4 мкг/кг/мин в виде начальной непрерывной инфузии плюс дополнительные дозы одновременно с изменением скорости инфузии при необходимости) сравнивали с галотаном. Поддержание анестезии было достигнуто дополнительным введением 70% закиси азота (N20) плюс 30% кислорода. Время восстановления было предпочтительным при применении ремифентанила в отношении групп галотана. Применение для тотальной внутривенной анестезии ( ТВА ) детям в возрасте от 6 месяцев до 16 лет .

В трех рандомизированных открытых исследованиях применение ремифенанила в детской хирургии сравнивали с ингаляционной анестезией (см. таблицу 1).

Таблица 1

Хирургическое вмешательство	Возраст (лет)	Условия исследования	Экстубация (мин)
Абдоминальная хирургия/хирургическая урология	0,5-16	ТВА: пропофол (5-10 мг/кг/час) + ремифентанил (0,125-1,0 мкг/кг/мин)	11,8
		Ингаляционная анестезия: севофлуран (1,0-1,5 MAC) и ремифентанил (0,125-1,0 мкг/кг/мин)	15
ЛОР-хирургия	4-11	ТВА: пропофол (3 мкг/кг/ч) + ремифентанил (0,5 мкг/кг/мин)	11
		Ингаляционная анестезия: десфлуран (1,3 MAC) и N2O смесь	9,4
Общая и ЛОР-хирургия	2-12	ТВА: ремифентанил (0.2-0.5 мкг/кг/мин) + пропофол (100-200 мкг/кг/мин)	Сравнительное время экстубации (на основе ограниченных данных)
		Ингаляционная анестезия: севофлуран (1-1,5 MAC) + N2O смесь

В исследовании применения в абдоминальной/урологической хирургии, в котором сравнивали ремифентанил/пропофол и ремифентанил/севофлуран, гипотензия наблюдалась чаще при применении ремифентанила/севофлурана, а брадикардия наблюдалась чаще при применении ремифентанила/пропофола. В исследовании ЛОР-хирургии, в котором сравнивали ремифентанил/пропофол и десфлуран/закись азота, более высокий пульс наблюдался у пациентов, получавших десфлуран/закись азота, по сравнению с пациентами, получавшими ремифентанил/пропофол.

Фармакокинетика

После введения рекомендуемых доз ремифентанила эффективный биологический период полувыведения составлял 3-10 минут. Средний клиренс ремифентанила у здоровых молодых добровольцев составил 40 мл/мин/кг, центральный объем распределения – 100 мл/кг, а равновесный объем распределения – 350 мл/кг. У детей от 1 до 12 лет клиренс ремифентанила и объем распределения уменьшаются с увеличением возраста; значение этих параметров у новорожденных примерно вдвое больше, чем у здоровых молодых взрослых добровольцев.

Концентрация ремифентанила в крови пропорциональна вводимой дозе. На каждые 0,1 мкг/кг/мин увеличение скорости инфузии концентрация ремифентанила в крови будет расти на 2,5 нг/мл. Ремифентанил примерно на 70% связывается с белками плазмы крови.

Биотрансформация.

Ремифентанил – это опиоид, метаболизирующийся эстеразой, восприимчивый к метаболизму неспецифическими кровяными и тканевыми эстеразами. Метаболизм ремифентанила приводит к образованию по существу неактивного метаболита карбоновой кислоты (1/4600-й такой же мощный, как ремифентанил). Период полувыведения метаболита у здоровых взрослых добровольцев составляет 2 часа. Приблизительно 95% ремифентанила выделяется с мочой в виде метаболита карбоновой кислоты.

При оперативных вмешательствах с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) в условиях гипотермии (28 °C) клиренс препарата уменьшается до 20%. Снижение температуры тела пациента на 1C приводит к уменьшению клиренса на 3%.

Нарушение функции почек.

На быстрое восстановление после седации и обезболивания ремифентанила состояние почек не влияет. Фармакокинетика ремифентанила существенно не изменяется у пациентов с разной степенью почечной недостаточности, даже после 3-х дневного применения в условиях интенсивной терапии. Клиренс метаболита карбоновой кислоты уменьшается у пациентов с почечной недостаточностью. У некоторых пациентов, особенно у пациентов с умеренной/тяжелой почечной недостаточностью, находящихся в отделениях интенсивной терапии, концентрация метаболита карбоновой кислоты может превышать уровень ремифентанила в равновесном состоянии в 250 раз. Клинические данные показывают, что накопление метаболита не приводит к клинически значимым эффектам мю-опиоидов у таких пациентов даже после приема ремифентанила в течение 3 дней. Нет признаков того, что ремифентанил экстрагируется во время заместительной почечной терапии. Метаболит карбоновой кислоты выводится во время гемодиализа на 25-35%. Нарушение функции печени.

Фармакокинетика ремифентанила не изменяется у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени, ожидающих трансплантации печени, или во время печеночной фазы операции по трансплантации печени.

Педиатрические пациенты.

У детей в возрасте от 5 дней до 17 лет клиренс ремифентанила и объем распределения при стабильной концентрации выше у детей младшего возраста, а по достижении 17-летнего возраста эти показатели уменьшаются до значений, присущих молодым здоровым людям.

Период полувыведения ремифентанила у новорожденных не отличается от периода полувыведения у здоровых молодых людей. Изменения анальгетического эффекта после изменения скорости инфузии ремифентанила должны быть быстрыми и подобными наблюдаемым у здоровых молодых людей. Фармакокинетика метаболита карбоновой кислоты у педиатрических пациентов в возрасте 2-17 лет похожа на наблюдаемую у взрослых после коррекции различий в массе тела.

Пациенты пожилого возраста.

Клиренс ремифентанила несколько снижен (приблизительно на 25%) у пациентов пожилого возраста (возрастом от 65 лет) по сравнению с младшими пациентами. Фармакодинамическая активность ремифентанила возрастает с увеличением возраста. У пациентов пожилого возраста, получавших ремифентанил, выявлено образование дельта-волн на электроэнцефалограмме на 50% ниже, чем у младших пациентов, поэтому начальную дозу ремифентанила следует уменьшить на 50% у таких пациентов, а затем тщательно титровать.

Экскреция через плаценту и материнское молоко.

В клиническом исследовании на людях среднее соотношение материнской артериальной крови к пуповинной венозной крови указывало на то, что новорожденный получал примерно 50% концентрации ремифентанила от матери. Среднее пуповинно-артерио-венозное соотношение концентраций ремифентанила составило примерно 30%, что свидетельствует о метаболизме ремифентанила у новорожденных.

Показания

- Лекарственное средство показано как болеутоляющее средство для использования во время индукции и/или поддержания общей анестезии под строгим медицинским контролем.

- Лекарственное средство предназначено для седации и/или обезболивания у пациентов в возрасте от 18 лет, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Противопоказания

- Повышенная чувствительность к ремифентанилу или другим аналогам фентанила, а также к любому вспомогательному веществу лекарственного средства.

- лекарственное средство содержит глицин, поэтому противопоказан для проведения эпидуральной и спинальной блокады.

- лекарственное средство противопоказано к использованию как единственное средство для индукции анестезии.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействий

Как и в случае взаимодействия с другими опиоидами, ремифентанил уменьшает количество или дозу ингаляционных и внутривенных анестетиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии (см. способ применения и дозы). Если дозы одновременно введенных лекарственных средств, ингибирующих ЦНС, не уменьшают, увеличивается риск возникновения случаев побочных реакций, связанных с этими лекарственными средствами.

Седативные лекарственные средства, такие как бензодиазепины или сопутствующие лекарственные средства.

При одновременном применении опиоидов с седативными лекарственными средствами, такими как бензодиазепины, увеличивается риск седации, угнетения дыхания, комы и летального исхода из-за аддитивного эффекта депрессанта ЦНС. Поэтому дозу и длительность одновременного приема данных лекарственных средств следует ограничить (см. раздел « Особенности применения»). Сердечно-сосудистые эффекты ремифентанила (гипотония и брадикардия) могут усиливаться у пациентов, одновременно получающих бета-адреноблокаторы и средства, блокирующие кальциевые каналы.

Особенности применения

Лекарственное средство следует вводить только в условиях, полностью оборудованных для мониторинга и поддержания дыхательной и сердечно-сосудистой функции. Это должны выполнять соответствующие специалисты, с соответствующими знаниями по работе с анестетиками, и умеют проводить сердечно-легочную реанимацию.

Применение лекарственного средства пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии искусственной вентиляции легких, не должно превышать 3 суток.

Пациенты с известной повышенной чувствительностью к опиоидам другого класса могут проявлять реакцию повышенной чувствительности после приема ремифентанила. Во время применения ремифентанила этим пациентам следует соблюдать осторожность.

Быстрое завершение действия препарата/переход к альтернативному обезболиванию. Из-за очень быстрого снижения действия ремифентанила остаточная опиоидная активность будет отсутствовать уже в течение 5-10 минут после прекращения приема лекарственного средства. Пациентам, которым проводят хирургическое вмешательство, где предполагается послеоперационная боль, до прекращения приема ремифентанила следует вводить анальгетики. При применении лекарственного средства в отделении интенсивной терапии следует учитывать возможность толерантности, гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений. До прекращения приема ремифентанила пациентам следует вводить альтернативные обезболивающие и успокаивающие средства. Необходимо обеспечить достаточность времени для достижения терапевтического эффекта обезболивающего средства. Выбор средства(ов), дозы и времени приема следует планировать заранее и индивидуально с учетом хирургических процедур пациента и ожидаемого уровня послеоперационной помощи. Когда другие опиоидные средства вводятся как часть режима перехода к альтернативному обезболиванию, польза от адекватного послеоперационного обезболивания всегда должна быть сбалансирована с потенциальным риском подавления дыхания этими лекарственными средствами. Риск от одновременного применения седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины. Одновременное применение ремифентанила и седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины, может привести к углублению седации, угнетению дыхания, комы и летальному исходу. Из-за этих рисков сопутствующее назначение успокаивающих средств возможно только для пациентов, для которых альтернативные варианты лечения невозможны. Если принимается решение о назначении ремифентанила одновременно с седативными лекарственными средствами, следует применять низкую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно более короткой. Следует внимательно наблюдать за пациентами относительно выявления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Прекращение лечения. Симптомы отмены, такие как тахикардия, гипертензия и возбуждение, развивались при внезапном прекращении, особенно после длительного (более 3 дней) применения лекарственного средства. Пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, не рекомендуется применять ремифентанил дольше 3 дней.

Непреднамеренный ввод. В мертвом пространстве инфузионной линии и/или канюле может быть достаточное количество ремифентанила, чтобы вызвать угнетение дыхания, апноэ и/или ригидность мышц. Этого можно избежать, вводя лекарственное средство в отдельную внутривенную/инфузионную линию, которую следует удалить после прекращения введения препарата. Ригидность мышц (профилактика и лечение). Даже при рекомендованных дозировках может наблюдаться ригидность мышц. Как и в случае других опиоидов, частота мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Поэтому болюсные инъекции следует вводить не менее 30 секунд. Ригидность мышц, вызванная ремифентанилом, должна лечиться с учетом клинического состояния пациента и должна включать поддержание дыхания. Чрезмерную ригидность мышц, возникающую при введении анестезии, следует лечить соответствующими лекарственными средствами. Ригидность мышц, которая наблюдается при применении ремифентанила как обезболивающего, может быть вылечена путем прекращения или уменьшения скорости введения ремифентанила. Исчезновение ригидности мышц после прекращения инфузии ремифентанила происходит в течение нескольких минут. В качестве альтернативы можно ввести опиоидный антагонист, однако это может ослабить обезболивающий эффект ремифентанила.

Угнетение дыхания (профилактика и лечение состояния). Как и при применении всех сильнодействующих опиоидов, глубокое обезболивание сопровождается выраженной депрессией дыхания. Поэтому ремифентанил следует применять в медицинских учреждениях, где есть все необходимые средства для мониторинга и поддержки сердечно-легочной деятельности. При первых проявлениях угнетения дыхания следует отреагировать должным образом, включая уменьшение скорости инфузии на 50% или временное прекращение инфузии. В отличие от других аналогов фентанила не было показано, что ремифентанил вызывает рецидивирующее угнетение дыхания даже после длительного приема. Однако поскольку многие факторы могут повлиять на послеоперационное восстановление, важно обеспечить полное сознание и надлежащую спонтанную вентиляцию до выписки пациента.

Сердечно-сосудистые эффекты. Риск сердечно-сосудистых эффектов, таких как гипотония и брадикардия (см. «Побочные реакции»), которые редко могут привести к асистолии/остановке сердца, может быть уменьшен за счет снижения скорости инфузии ремифентанила или доз одновременно применяемых анестетиков. Ослабленные пациенты, пациенты пожилого возраста, а также пациенты с гиповолемией могут быть более чувствительны к сердечно-сосудистым эффектам применения ремифентанила.

Новорожденные/младенцы. Существует ограниченное количество данных о применении лекарственного средства новорожденным/младенцам до 1 года (см. разделы «Фармакодинамика» и «Способ применения и дозы»).

Лекарственная зависимость на препарат. Как и в случае с другими опиоидами, ремифентанил может вызывать лекарственную зависимость.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность.

Не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных. Ремифентанил следует применять во время беременности только тогда, когда ожидаемая польза матери превышает потенциальный риск для плода.

Период кормления грудью.

Неизвестно, выводится ли ремифентанил в грудное молоко. Однако, поскольку есть данные о том, что аналоги фентанила выводятся в грудное молоко, а метаболиты ремифентанила обнаруживаются в молоке крыс после введения ремифентанила, необходимо рекомендовать прекратить грудное вскармливание на 24 часа после применения ремифентанила. Профиль безопасности ремифентанила во время родов или кесарева сечения изучен недостаточно для предоставления рекомендаций по его применению. Ремифентанил проникает через плацентарный барьер, а метаболиты фентанила могут вызвать угнетение дыхания у ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

После анестезии и применения ремифентанила пациенту не следует управлять автомобилем и работать с механизмами. Врач должен решить, когда эти меры можно восстановить. Возвращаясь домой из медицинского учреждения, желательно, чтобы пациента сопровождали, также рекомендовано избегать употребления алкогольных напитков.

Поскольку это лекарство может ухудшить когнитивные функции и повлиять на способность пациента управлять транспортными средствами, пациентам не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Ремифентанил следует вводить только в условиях, которые предназначены и имеют все необходимое для проведения мониторинга и поддержания функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. сильнодействующих опиоидов, включая дыхательную и сердечную реанимацию.

Непрерывные инфузии ремифентанила следует вводить калиброванным инфузионным устройством во внутривенную систему или через отдельную внутривенную систему.

Ремифентанил предназначен только для введения и не должен вводиться путем эпидуральной или интратекальной инъекции.

Разведение.

Ремифентанил можно дополнительно разводить после растворения (см. разделы «Условия хранения» и «Несовместимость» по условиям хранения восстановленного/разбавленного лекарственного средства и рекомендуемых к применению растворителей).

Для контролируемых вручную инфузий ремифентанил может быть разведен до концентраций от 20 до 250 мкг/мл (50 мкг/мл – рекомендуемое разведение для взрослых, 20-25 мкг/мл – для педиатрических пациентов в возрасте от 1 года).

Для инфузии ремифентанила, вводимого автоматизированной инфузионной системой, рекомендуемое разведение ремифентанила составляет от 20 до 50 мкг/мл. (см. раздел «Несовместимость» для получения дополнительной информации, включая таблицы, помогающие титровать ремифентанил в соответствии с потребностями пациента в анестезии).

Общая анестезия.

Введение ремифентанила должно быть индивидуальным на основе реакции пациента. Отдельные указания по дозировке для кардиохирургических пациентов приведены в таблице 2. Взрослые.

Введение путем обычной инфузии (управляемой вручную).

В таблице 2 подведены начальные скорости инфузии и диапазон доз.

Таблица 2

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Показания	БОЛЮСНАЯ ИНЪЕКЦИЯ (мкг/кг)	Непрерывная инфузия (мкг/кг/мин)
		Стартовая доза	Диапазон
Индукция анестезии	1 (не менее 30 секунд)	0,5-1	-
Поддержание анестезии у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ
• Оксид азота (66%)	0,5-1	0,4	0,1-2
• Изофлуран (начальная доза 0,5 MAC)	0,5-1	0,25	0,05-2
• Пропофол (начальная доза 100 мкг/кг/мин)	0,5-1	0,25	0,05-2

При использовании болюсной инъекции при индукции ремифентанил следует вводить не менее 30 секунд.

В вышеуказанных дозах ремифентанил значительно уменьшает количество анестезирующих средств, необходимых для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран и пропофол следует вводить, как рекомендовано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия.

Индукция анестезии. Ремифентанил следует вводить со стандартной дозой анестезирующего средства, такого как пропофол, тиопентон или изофлуран, для индукции анестезии. Введение ремифентанила после анестезирующего средства снизит частоту ригидности мышц. Ремифентанил можно вводить со скоростью инфузии от 0,5 до 1 мкг/кг/мин с медленной начальной болюсной инъекцией 1 мкг/кг или без нее в течение не менее 30 секунд. Если эндотрахеальная интубация должна произойти более чем через 8-10 минут после начала инфузии ремифентанила, то инъекция болюса не требуется.

Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. После эндотрахеальной интубации скорость инфузии ремифентанила необходимо уменьшить соответственно, как указано в таблице 2. Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия ремифентанила скорость введения во время анестезии можно титровать увеличивая дозу с шагом от 25% до 100% или уменьшая дозу, менее 50% каждые 2-5 минут для достижения желаемого уровня мю-опиоидного ответа. В зависимости от ответа на легкую анестезию дополнительные медленные болюсные инъекции можно вводить каждые 2–5 минут. Анестезия у пациентов с ингаляционным наркозом (с сохраненным самостоятельным дыханием) с защищенными дыхательными путями (например, с помощью ларингеальной маски). Нужна особая осторожность для приспособления дозы к потребностям пациента, также может потребоваться вентиляционная поддержка. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для дополнительного обезболивания у пациентов с ингаляционным наркозом составляет 0,04 мкг/кг/мин с титрованием эффекта. Был изучен диапазон скорости инфузии от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин. Болюсные инъекции не рекомендуются пациентам, находящимся на спонтанном дыхании при наркозе.

Ремифентанил не следует применять как болеутоляющее средство при манипуляциях/процедурах, когда пациенты остаются в сознании или не получают дыхательной поддержки при проведении манипуляции/процедуры.

Сопутствующие лекарственные средства. Применение ремифентанила позволяет уменьшить количество ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии, и их дозировку (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). При одновременном применении с ремифентанилом дозы таких лекарственных средств, применяемых в анестезии, как изофлуран, тиопентон натрия, пропофол и темазепам, уменьшились до 75%.

Рекомендации по прекращению/продолжению применения лекарственного средства в послеоперационном периоде. Из-за очень быстрого действия ремифентанила остаточная опиоидная активность будет наблюдаться в течение 5-10 минут после прекращения его введения. Тем пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство, предусматривающее послеоперационную боль, до прекращения приема ремифентанила следует вводить анальгетики. Необходимо обеспечить достаточно времени для достижения максимального эффекта обезболивающих средств. Выбор обезболивающего средства должен соответствовать хирургической процедуре пациента и уровню послеоперационной помощи. Следует избегать непреднамеренного введения ремифентанила, остающегося в инфузионных линиях и канюлях (см. «Особенности применения»). В случае, если обезболивание более длительного действия не было оказано до конца хирургического вмешательства, возможно, придется продолжать поддерживать обезболивание ремифентанилом в течение послеоперационного периода, пока обезболивание более длительного действия не достигнет своего максимального эффекта. У пациентов, которые спонтанно дышат, скорость инфузии ремифентанила сначала следует уменьшить до 0,1 мкг/кг/мин. Затем скорость инфузии может быть увеличена или уменьшена не более чем на 0,025 мкг/кг/мин каждые 5 минут, чтобы сбалансировать уровень аналгезии и частоты дыхания у пациента. Применение болюсных инъекций ремифентанила для лечения боли пациентам в послеоперационном периоде, которые дышат спонтанно, не рекомендуется.

Введение по системе целевой контролируемой инфузии (TCI).

Индукция и поддержание анестезии у пациентов находящихся на искусственной вентиляции легких. Ремифентанил следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным анестезирующим средством при введении и поддержании анестезии у взрослых пациентов, приходящих на искусственную вентиляцию легких. В сочетании с лекарственными средствами адекватное обезболивание для введения анестезии и проведения хирургического вмешательства обычно может быть достигнуто с целевыми концентрациями ремифентанила в крови, составляющими от 3 до 8 нг/мл. Ремифентанил следует титровать согласно индивидуальной реакции пациента. Для тяжелых хирургических манипуляций могут потребоваться целевые концентрации крови до 15 нг/мл. В вышеуказанных дозах ремифентанил значительно уменьшает количество анестезирующего средства, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран и пропофол следует вводить, как рекомендовано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия.

Рекомендации по прекращению/продолжению применения лекарственного средства в послеоперационном периоде. В конце операции, когда инфузия, проводимая системой контролируемой целевой инфузии (TCI), прекращается или целевая концентрация снижается, спонтанное дыхание возвратится при расчетных концентрациях ремифентанила от 1 до 2 нг/мл. Как и при контролируемой вручную инфузии, послеоперационную аналгезию следует установить до окончания операции с анальгетиками более длительного действия.

Поскольку данных недостаточно, введение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) для лечения послеоперационного обезболивания не рекомендуется.

Педиатрические пациенты (возраст от 1 до 12 лет). Одновременное применение ремифентанила и в/в анестезирующего средства для введения анестезии подробно не изучалось, поэтому не рекомендуется.

Введение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) не изучалось у педиатрических пациентов, поэтому такое применение данной категории пациентов не рекомендуется. При применении болюсной инъекции ремифентанил следует вводить не менее 30 секунд. Хирургическое вмешательство не должно начинаться, по крайней мере, через 5 минут после начала инфузии ремифентанила, если одновременная болюсная доза еще не введена.

Для одномоментного введения закиси азота (70%) вместе с ремифентанилом типичная поддерживающая скорость инфузии должна составлять от 0,4 до 3 мкг/кг/мин, и хотя это специально не изучалось, данные для взрослых свидетельствуют, что 0,4 мкг/кг /мин является достаточной начальной скоростью.

Следует наблюдать за педиатрическими пациентами и титровать дозу до глубины обезболивания в соответствии со степенью тяжести хирургической процедуры.

Индукция анестезии. Применение ремифентанила для индукции анестезии у пациентов в возрасте от 1 до 12 лет не рекомендуется, поскольку отсутствует опыт применения данного лекарственного средства этой категории пациентов.

Поддержание анестезии. Для поддержания анестезии рекомендуются следующие дозы ремифентанила (см. таблицу 3).

Таблица 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ ДЛЯ ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТВ (возраст от 1 до 12 лет).

*Сопутствующие лекарственные средства для анестезии	БОЛЮСНАЯ ИНЪЕКЦИЯ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная доза	Диапазон
Галотан (стартовая доза 0,3 MAC)	1	0,25	0,05-1,3
Севофлуран (стартовая доза 0,3 MAC)	1	0,25	0,05-0,9
Изофлуран (стартовая доза 0,5 MAC)	1	0,25	0,06-0,9

* одновременное введение с закисью азота/кислородом в соотношении 2:1.

Сопутствующие лекарства: В рекомендуемых дозах ремифентанил значительно уменьшает количество анестезирующего средства, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому во избежание усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия, следует применять изофлуран, галотан и севофлуран. Нет данных о рекомендациях по дозировке для одновременного применения других анестезирующих средств, кроме тех, которые указаны в таблице с ремифентанилом (см. Взрослые ).

Указания по ведению пациента в послеоперационный период/проведение альтернативного обезболивания до прекращения приема ремифентанила. Из-за очень быстрого начала действия ремифентанила остаточная активность будет длиться не дольше 5-10 минут после прекращения применения лекарственного средства. Тем пациентам, которым производится хирургическое вмешательство, после которого предполагается послеоперационная боль, до прекращения приема ремифентанила следует начать вводить анальгетики. Необходимо обеспечить достаточно времени для достижения терапевтического эффекта обезболивающего средства. Выбор обезболивающего средства (препаратов), дозы и времени приема следует планировать предварительно и индивидуально с учетом тяжести хирургической процедуры у пациента и ожидаемого уровня послеоперационной помощи (см. раздел «Особенности применения»). Новорожденные/младенцы (возрастом до 1 года). Опыт клинических испытаний ремифентанила у новорожденных и младенцев (до 1 года) ограничен.

Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорожденных/младенцев (возрастом до 1 года) сравним с фармакокинетическим профилем у взрослых после коррекции в разности массы тела. Поскольку клинических данных недостаточно, применение ремифентанила не рекомендуется для этой возрастной группы.

Поскольку опыт клинического испытания/применения ремифентанила грудным детям для общей внутривенной анестезии ограничен, поэтому данных для предоставления рекомендаций по дозировке недостаточно.

Анестезия в кардиохирургии.

Введение путём обычной инфузии.

Таблица 4

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Показания	БОЛЮСНАЯ ИНЪЕКЦИЯ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная доза	Диапазон
Индукция анестезии	не рекомендовано	1	-
Поддержание анестезии у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ
• Изофлуран (стартовая доза 0,4 MAC)	0,5-1	1	0,003-4
• Пропофол (стартовая доза 50 мкг/кг/мин)	0,5-1	1	0,01-4,3
Продолжение послеоперационного обезболивания до экстубации	не рекомендовано	1	0-1

Индукционный период анестезии. После введения гипнотика для достижения сознания ремифентанил следует вводить с начальной скоростью инфузии 1 мкг/кг/мин. Применение болюсных инъекций ремифентанила при индукции у кардиохирургических больных не рекомендуется. Эндотрахеальная интубация должна происходить не ранее чем через 5 минут от начала инфузии.

Период поддержания анестезии. После эндотрахеальной интубации скорость инфузии ремифентанила может быть титрована, увеличивая дозу с шагом от 25% до 100% или уменьшая дозу от 25% до 50% каждые 2-5 минут в соответствии с потребностями пациента. Дополнительные медленные болюсные дозы, вводимые в течение не менее 30 секунд, можно вводить каждые 2-5 минут, если требуется. Кардиологическим пациентам с высокой степенью риска, например тем, у кого плохо функционируют желудочки, или тем, кто проводит операцию на клапане, следует вводить максимальную болюсную дозу 0,5 мкг/кг. Эти рекомендации по дозировке также используются при оперативных вмешательствах с использованием аппарата искусственного кровообращения (АШК) в условиях гипотермии (28 °C) (см. раздел Фармакокинетика).

Рекомендации по послеоперационному ведению пациентов.

Продолжение введения ремифентанила после операции для обеспечения обезболивания перед экстубацией. Рекомендуется поддерживать инфузию ремифентанила на окончательной интраоперационной скорости при переводе пациентов в зону послеоперационного ухода. По прибытии в эту зону следует тщательно следить за уровнем обезболивания и седации у пациента и регулировать скорость инфузии ремифентанила с учетом индивидуальных потребностей пациента.

Переход к альтернативному обезболиванию до прекращения применения ремифентанила. Из-за очень быстрого прекращения действия ремифентанила остаточная опиоидная активность будет наблюдаться в течение 5-10 минут после прекращения применения ремифентанила. До прекращения приема ремифентанила пациентам следует применять альтернативные обезболивающие и успокаивающие средства, чтобы обеспечить терапевтическое действие этих средств. Поэтому рекомендуется планировать выбор этих лекарственных средств, дозу и время приема перед отключением пациента от аппарата ИВЛ.

Рекомендации по прекращению приема ремифентанила. Из-за очень быстрого действия ремифентанила гипертензия, дрожание и боль были зарегистрированы у кардиологических пациентов непосредственно после прекращения его применения (см. «Побочные реакции»). Чтобы свести к минимуму риск их возникновения, до прекращения инфузии ремифентанила необходимо установить адекватную альтернативную аналгезию (как описано выше). Скорость инфузии следует уменьшать на 25% по крайней мере с 10-минутными интервалами, пока инфузию не прекратят. При отключении пациента от аппарата ИВЛ инфузию ремифентанила не следует увеличивать, а проводить только титрование уменьшая дозу, дополняя, по необходимости, альтернативными анальгетиками. Гемодинамические изменения, такие как артериальная гипертензия и тахикардия, следует при необходимости лечить с помощью альтернативных средств.

Когда опиоидные средства применяют как часть мер по переходу к альтернативному обезболиванию, за пациентом необходимо тщательно наблюдать. Преимущества послеоперационного обезболивания всегда должны быть сбалансированы с потенциальным риском угнетения дыхания от этих лекарственных средств.

Введение системой целевой контролируемой инфузии (TCI).

Индукция и поддержание анестезии. Ремифентанил вводят системой целевой контролируемой инфузии (TCI) следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным введением анестезирующих средств взрослым пациентам, находящимся на ИВЛ (см. раздел «Способ применения и дозы»). В сочетании с этими лекарственными средствами адекватное обезболивание кардиохирургии обычно достигается при более высоких диапазонах целевых концентраций ремифентанила в крови, применяемых для общих хирургических процедур. После титрования ремифентанила к индивидуальной реакции пациента в клинических исследованиях использовали концентрации в крови до 20 нг/мл. В вышеуказанных дозах ремифентанил значительно уменьшает количество анестезирующего средства, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран и пропофол следует вводить, как рекомендовано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия.

Информацию о концентрации ремифентанила в крови, достигнутую с помощью обычной инфузии, управляемой вручную, см. в таблице 12

Рекомендации по прекращению/продолжению в послеоперационном периоде.

В конце операции, когда инфузия системой контролируемой целевой инфузии (TCI) прекращается или целевая концентрация снижается, спонтанное дыхание восстановится при расчетных концентрациях ремифентанила от 1 до 2 нг/мл. Как и при контролируемой вручную инфузии, послеоперационную аналгезию следует установить еще до конца операции с анальгетиками более длительного действия. Поскольку данных недостаточно, введение ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI) для лечения послеоперационной боли не рекомендуется. Применение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Ремифентанил может быть использован для обезболивания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, находящихся на ИВЛ. При необходимости следует добавлять седативные средства. Ремифентанил изучался у пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и подключенных к аппарату ИВЛ в хорошо контролируемых клинических испытаниях в течение трех дней. Поскольку применение лекарственного средства у пациентов более трех дней не изучалось, никаких доказательств безопасности и эффективности при длительном лечении не установлено. Поэтому не рекомендуется использовать ремифентанил более 3 дней.

Применение ремифентанила системой контролируемой целевой инфузии (TCI) не изучалось у пациентов интенсивной терапии, поэтому такое введение не рекомендуется этим пациентам. Взрослым рекомендуется начинать введение ремифентанила со скоростью инфузии от 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) до 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/ч). Скорость инфузии следует титровать с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) для достижения желаемого уровня седации и обезболивания. Между регулировкой дозы должен быть предусмотрен период не менее 5 минут. Следует тщательно контролировать уровень седации и обезболивания, регулярно переоценивать и регулировать скорость инфузии ремифентанила. Если скорость инфузии составляет 0,2 мкг/кг/мин (12 мкг/кг/ч), а желаемый уровень седации не достигается, рекомендуется приступить к дозировке соответствующего седативного средства (см. ниже). Дозу седативного средства следует титровать, чтобы получить желаемый уровень седации. Последующее увеличение скорости инфузии ремифентанила с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) может быть осуществлено, если требуется дополнительное обезболивание.

В таблице 5 подведены начальные скорости инфузии и типичный диапазон доз для обеспечения обезболивания и седации у отдельных пациентов.

Таблица 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕМИФЕНТАНИЛА В РЕЖИМЕ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ, мкг/кг/мин (мкг/кг/час)
Начальная доза	Диапазон
0,1 (6)-0,15 (9)	0,006 (0,36)-0,74 (44,4)

Болюсные дозы ремифентанила не рекомендуются в условиях интенсивной терапии. Применение ремифентанила уменьшит дозировку любых сопутствующих седативных средств. Типичные начальные дозы для седативных средств, если они требуются, приведены ниже (см. таблицу 6).

Таблица 6

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТАРТОВЫЕ ДОЗЫ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ, ЕСЛИ НУЖНО

Седативное средство	Болюс (мг/кг)	Инфузия (мг/кг/час)
Пропофол	до 0,5	0,5
Мидазолом	до 0,03	0,03

Чтобы обеспечить раздельное титрование соответствующих лекарственных средств, не следует применять седативные средства в виде одной смеси в одном инфузионном флаконе.

Дополнительное обезболивание для пациентов с ИВЛ, которые проходят стимулирующие процедуры. Может потребоваться увеличение существующей скорости инфузии ремифентанила, чтобы обеспечить дополнительное обезболивание для пациентов с ИВЛ, которые проходят восстановительные и/или болезненные процедуры, такие как эндотрахеальный лаваж, перевязка ран и физиотерапия. Рекомендуется поддерживать скорость инфузии ремифентанила не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение не менее 5 минут до начала процедуры. Последующую коррекцию дозы можно проводить каждые 2-5 минут с шагом 25-50%. Средняя скорость инфузии 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), максимум 0,75 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч), предназначена для обеспечения дополнительного обезболивания во время соответствующих процедур.

Добавление альтернативного обезболивания до прекращения приема ремифентанила. Из-за очень быстрого прекращения действия ремифентанила остаточная опиоидная активность наблюдается только в течение 5-10 минут после прекращения независимо от длительности инфузии. После введения ремифентанила следует учитывать возможность толерантности и гипералгезии. Поэтому до прекращения применения ремифентанила пациентам следует вводить альтернативные обезболивающие и анестезирующие средства для предотвращения гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений.

Существует возможность развития толерантности с течением времени при длительном введении мю-опиоидных агонистов.

Рекомендации по экстубации трахеи и прекращению применения ремифентанила.

Для обеспечения плавного выхода из состояния после применения ремифентанила рекомендуется, чтобы скорость инфузии ремифентанила титровались поэтапно до 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение периода до 1 часа до экстубации трахеи .

После экстубации скорость инфузии следует уменьшать на 25% с интервалом в 10 минут, пока инфузия не прекратится.

При отключении от ИВЛ инфузию ремифентанила не следует увеличивать, а проводить только титрование уменьшая дозу, дополняя, по необходимости, альтернативными анальгетиками. После прекращения приема ремифентанила интравенозную канюлю следует очистить или удалить во избежание дальнейшего непреднамеренного введения лекарственного средства.

Когда другие опиоидные препараты вводятся как часть схемы перехода к альтернативному обезболиванию, за пациентом необходимо тщательно наблюдать. Польза от должного обезболивания всегда должна быть сбалансирована с потенциальным риском угнетения дыхания. Педиатрические пациенты в отделении интенсивной терапии.

Применение ремифентанила пациентам интенсивной терапии в возрасте до 18 лет не рекомендуется, поскольку данных по применению лекарственного средства этой группе пациентов нет.

Пациенты интенсивной терапии с нарушениями функции почек.

Никаких корректировок рекомендованных выше доз для пациентов с нарушениями функции почек, в том числе проходящих заместительную почечную терапию, нет, однако имеются данные, что клиренс метаболита карбоновой кислоты уменьшается у пациентов с почечной недостаточностью. Особые группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет).

Общая анестезия: начальная доза ремифентанила, вводимая пациентам в возрасте от 65 лет, должна быть вдвое меньше рекомендуемой дозы для взрослых, а затем ее следует титровать до индивидуальных потребностей пациента, поскольку у этой группы пациентов наблюдается повышенная чувствительность к фармакологическим эффектам ремифентанила. Эта коррекция дозы применяется ко всем фазам анестезии, включая индукцию, поддержание и немедленное послеоперационное обезболивание.

Из-за повышенной чувствительности пациентов пожилого возраста к ремифентанилу при введении путем контролируемой (аппаратной) инфузии начальная целевая концентрация должна составлять 1,5-4 нг/мл с последующим титрованием до необходимого ответа.

Анестезия в кардиохирургии. Начальное уменьшение дозы не требуется.

Интенсивная терапия: Начальное снижение дозы не требуется.

Пациенты с ожирением.

Для обычной инфузии рекомендуется уменьшить дозу ремифентанила для пациентов с ожирением исходя из расчета идеальной массы тела, поскольку клиренс и объем распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной массой тела, чем фактической массой тела. При расчете мышечной массы тела (LBM), используемой в модели Минто, этот индекс, вероятно, будет ниже у пациентов женского пола с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м ² и у пациентов мужского пола с ИМТ более 40 кг/ ^м2 . Чтобы избежать недодозирования у этих пациентов, ремифентанил, вводимый путем контролируемой (аппаратной) инфузии, следует тщательно титровать до индивидуальной реакции пациента.

Нарушение функции почек.

На основании имеющихся данных, корректировка дозы у пациентов с нарушениями функции почек, включая пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, не требуется. Печеночная недостаточность.

Исследования, проведенные с ограниченным количеством пациентов с нарушениями функции печени, показывают, что специальных рекомендаций по дозировке нет. Однако пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к ремифентанилу, что в результате применения угнетает дыхание. За этими пациентами следует тщательно наблюдать, а дозу ремифентанила титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.

Нейрохирургия.

Ограниченный клинический опыт применения ремифентанила у пациентов, переносящих нейрохирургические вмешательства, показал, что специальных рекомендаций по дозировке не требуется.

Пациенты ASA III/IV класса.

Общая анестезия Поскольку можно ожидать, что гемодинамические эффекты сильнодействующих опиоидов будут более выраженными у пациентов с ASA III/IV, в этой популяции следует соблюдать осторожность.

Рекомендуется уменьшить начальную дозировку и последующее титрование до соответствующего эффекта. У педиатрических пациентов недостаточно данных для рекомендаций по дозировке. Относительно введения ремифентанила системой целевой контролируемой инфузии (TCI), более низкая начальная целевая концентрация составляет от 1,5 до 4 нг/мл, она должна применяться у пациентов с ASA III или IV и затем титроваться.

Анестезия в кардиологии: Начальное уменьшение дозы не требуется.

Специальные меры предосторожности по утилизации и другого поведения. Лекарственное средство следует растворять и разводить только рекомендуемыми инфузионными растворами. Ремифентанил следует готовить для внутривенного введения, добавляя соответственно 1, 2 или 5 мл растворителя, чтобы получить восстановленный раствор с концентрацией 1 мг/мл ремифентанила. Восстановленный раствор прозрачен, бесцветен и практически не содержит твердых частиц. После восстановления визуально необходимо осмотреть флакон на наличие видимых твердых частиц, изменения цвета или повреждения. Не использовать раствор, если наблюдаются следующие дефекты. Восстановленный продукт предназначен только для одноразового использования. Неиспользованное средство следует утилизировать в соответствии с утвержденными местными требованиями.

Ремифентанил не следует вводить путем инфузии, управляемой вручную, без разведения до концентраций от 20 до 250 мкг/мл (50 мкг/мл является рекомендованным разведением для взрослых и от 20 до 25 мкг/мл для педиатрических пациентов в возрасте от 1 года).

Ремифентанил не вводить с помощью контролируемой (аппаратной) инфузии без дальнейшего разведения (20-50 мкг/мл является рекомендуемым разведением для контролируемой (аппаратной) инфузии).

Разведение зависит от технических возможностей инфузионного устройства и предполагаемых потребностей пациента.

Для разведения следует использовать одну из следующих жидкостей для внутривенного введения:

- вода для инъекций.

- раствор глюкозы 5% для инъекций.

- раствор глюкозы для инъекций 5% и натрия хлорид 0,9% для инъекций.

- натрия хлорид 0,9% для инъекций.

- натрия хлорид 0,45% для инъекций.

Ремифентанил совместим со следующими внутривенными жидкостями при введении во внутривенный катетер:

- раствор Рингера лактатный для инъекций.

- раствор Рингера лактатный и раствор глюкозы 5% для инъекций.

Показано, что ремифентанил совместим с пропофолом при введении во внутривенный катетер.

В следующих таблицах приведены указания по скорости инфузии ремифентанила для проведения инфузий, управляемых вручную.

Таблица 7

Ремифентанил для инъекционных показателей скоростей (мл/кг/ч)

Скорость введения лекарственного средства (мкг/кг/мин)	Скорость инфузии (мл/кг/ч) для раствора с соответствующей концентрацией
	20 мкг/мл 1 мг/50 мл	25 мкг/мл 1 мг/40 мл	50 мкг/мл 1 мг/20 мл	250 мкг/мл 10 мг/40 мл
0,0125	0,038	0,03	0,015	не рекомендовано
0,025	0,075	0,06	0,03	не рекомендовано
0,05	0,15	0,12	0,06	0,012
0,075	0,23	0,18	0,09	0,018
0,1	0,3	0,24	0,12	0,024
0,15	0,45	0,36	0,18	0,036
0,2	0,6	0,48	0,24	0,048
0,25	0,75	0,6	0,3	0,06
0,5	1,5	1,2	0,6	0,12
0,75	2,25	1,8	0,9	0,18
1,0	3,0	2,4	1,2	0,24
1,25	3,75	3,0	1,5	0,3
1,5	4,5	3,6	1,8	0,36
1,75	5,25	4,2	2,1	0,42
2,0	6,0	4,8	2,4	0,48

Таблица 8

Ремифентанил для инъекционных показателей скоростей (мл/ч) для 20 мкг/мл раствора

Скорость инфузии (мкг/кг/мин)	Масса тела пациента (кг)
	5	10	20	30	40	50	60
0,0125	0,188	0,375	0,75	1,125	1,5	1,875	2,25
0,025	0,375	0,75	1,5	2,25	3,0	3,75	4,5
0,05	0,75	1,5	3,0	4,5	6,0	7,5	9,0
0,075	1,125	2,25	4,5	6,75	9,0	11,25	13,5
0,1	1,5	3,0	6,0	9,0	12,0	15,0	18,0
0,15	2,25	4,5	9,0	13,5	18,0	22,5	27,0
0,2	3,0	6,0	12,0	18,0	24,0	30,0	36,0
0,25	3,75	7,5	15,0	22,5	30,0	37,5	45,0
0,3	4,5	9,0	18,0	27,0	36,0	45,0	54,0
0,35	5,25	10,5	21,0	31,5	42,0	52,5	63,0
0,4	6,0	12,0	24,0	36,0	48,0	60,0	72,0

Таблица 9

Ремифентанил для инъекционных показателей скоростей (мл/ч) для раствора 25 мкг/мл

Скорость инфузии (мкг/кг/мин)	Масса тела пациента (кг)
	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
0,0125	0,3	0,6	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
0,025	0,6	1,2	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
0,05	1,2	2,4	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0,075	1,8	3,6	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0,1	2,4	4,8	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
0,15	3,6	7,2	10,8	14,4	18,0	21,6	25,2	28,8	32,4	36,0
0,2	4,8	9,6	14,4	19,2	24,0	28,8	33,6	38,4	43,2	48,0

Таблица 10

Ремифентанил для инъекционных показателей скоростей (мл/ч) для раствора 50 мкг/мл

Скорость инфузии (мкг/кг/мин)	Масса тела пациента (кг)
	30	40	50	60	70	80	90	100
0,025	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
0,05	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
0,075	2,7	3,6	4,5	5,4	6,3	7,2	8,1	9,0
0,1	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0,15	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0,2	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
0,25	9,0	12,0	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
0,5	18,0	24,0	30,0	36,0	42,0	48,0	54,0	60,0
0,75	27,0	36,0	45,0	54,0	63,0	72,0	81,0	90,0
1,0	36,0	48,0	60,0	72,0	84,0	96,0	108,0	120,0
1,25	45,0	60,0	75,0	90,0	105,0	120,0	135,0	150,0
1,5	54,0	72,0	90,0	108,0	126,0	144,0	162,0	180,0
1,75	63,0	84,0	105,0	126,0	147,0	168,0	189,0	210,0
2,0	72,0	96,0	120,0	144,0	168,0	192,0	216,0	240,0

Таблица 11

Ремифентанил для инъекционных показателей скоростей (мл/ч) для раствора 250 мкг/мл

Скорость инфузии (мкг/кг/мин)	Масса тела пациента (кг)
	30	40	50	60	70	80	90	100
0,1	0,72	0,96	1,2	1,44	1,68	1,92	2,16	2,4
0,15	1,08	1,44	1,8	2,16	2,52	2,88	3,24	3,6
0,2	1,44	1,92	2,4	2,88	3,36	3,84	4,32	4,8
0,25	1,8	2,40	3,0	3,60	4,20	4,80	5,4	6,0
0,5	3,6	4,80	6,0	7,20	8,40	9,60	10,8	12,0
0,75	5,4	7,20	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
1,0	7,2	9,60	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
1,25	9,0	12,0	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
1,5	10,8	14,4	18,0	21,6	25,2	28,8	32,4	36,0
1,75	12,6	16,8	21,0	25,2	29,4	33,6	37,8	42,0
2,0	14,4	19,2	24,0	28,8	33,6	38,4	43,2	48,0

В таблице 12 приведена эквивалентная концентрация ремифентанила в крови с использованием подхода TCI (target controlled infusion, результат-контролируемая инфузия ) для различных скоростей регулируемых вручную инфузий в устойчивом состоянии.

Таблица 12

Концентрации ремифентанила в крови (нанограмм/мл), оцененные с помощью фармакокинетической модели Minto (1997) у пациента мужского пола 70 кг, 170 см, 40 лет, для различных регулируемых вручную скоростей инфузии (мкг/кг/мин) в стационарном. состоянии

Скорость инфузии ремифентанила (мкг/кг/мин)	Концентрация ремифентанила в крови (нг/мл)
0,05	1,3
0,10	2,6
0,25	6,3
0,40	10,4
0,50	12,6
1,0	25,2
2,0	50,5

Дети .

Лекарственное средство применяется в педиатрической практике в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе «Способ применения и дозы».

Передозировка

Симптомы. Как и у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков, передозировка проявляется продолжением фармакологически предполагаемого действия ремифентанила. Из-за очень короткой продолжительности действия ремифентанила потенциал побочных эффектов из-за передозировки ограничивается непосредственным периодом времени после введения лекарственного средства. Реакция на прекращение применения лекарственного средства быстра, возврат к исходному уровню длится в течение 10 минут.

Лечение. При передозировке следует прекратить применение лекарственного средства, поддерживать проходимость дыхательных путей, необходима также вспомогательная и контролируемая вентиляция легких с кислородом, поддержание сердечно-сосудистой функции. Если угнетенное дыхание связано с ригидностью мышц, может потребоваться применение миорелаксантов, чтобы облегчить вспомогательное или контролируемое дыхание. Внутривенное введение опиоидного антагониста, такого как налоксон, может быть использовано как специфический антидот дополнительно к вентиляционной поддержке для лечения тяжелого угнетения дыхания. Продолжительность угнетения дыхания после передозировки ремифентанила вряд ли превышает продолжительность действия опиоидов антагониста.

Побочные реакции

Наиболее распространенными побочными реакциями, связанными с ремифентанил, является прямое продолжение фармакологии мю-опиоидных агонистов. Эти побочные реакции проходят в течение нескольких минут после прекращения или уменьшения скорости применения ремифентанила. Все побочные реакции приведены по системе классов и органов и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 – редко (≥1/1000 – не может быть оценена по имеющимся данным)).

Классы систем органов	Частота	Побочные реакции
Со стороны иммунной системы	редко	аллергические реакции, включая анафилаксию, у пациентов, получавших ремифентанил вместе с одним или несколькими анестезирующими средствами
Со стороны психики	частота неизвестна	лекарственная зависимость к препарату
Со стороны нервной системы	очень часто	ригидность скелетных мышц
	редко	седативный эффект (во время восстановления после общей анестезии)
	частота неизвестна	судороги
Со стороны сердечно-сосудистой системы	часто	послеоперационная гипертензия, брадикардия
	редко	асистолия/остановка сердца, которой обычно предшествует брадикардия, у пациентов, получавших ремифентанил вместе с другими анестезирующими препаратами
	частота неизвестна	атриовентрикулярная блокада
	очень часто	гипотензия
	Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения.	часто	Острое угнетение дыхания, апноэ
нечасто		гипоксия
Со стороны желудочно-кишечного тракта	очень часто	тошнота, рвота
	нечасто	запор
Со стороны кожи и подкожной клетчатки	часто	зуд
Общие расстройства и реакции в месте введения	часто	послеоперационные дрожания
	нечасто	послеоперационная боль
	частота неизвестна	толерантность к наркотическим средствам

Прекращение лечения.

Симптомы после отмены ремифентанила, включая тахикардию, артериальную гипертензию и возбуждение, редко наблюдались при внезапном прекращении, особенно после длительного приема лекарственного средства дольше 3 дней (см. «Особенности применения»). Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок годности

Для дозировки 1 мг – 18 месяцев; 2 мг-24 месяца; 5 мг-36 месяцев.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Для растворения и разведения лекарственного средства следует использовать только инфузионные растворы, указанные в разделе «Способ применения и дозы».

- Не следует растворять, разбавлять или смешивать (разводить) растворами Рингера лактатного или Рингера лактатного для инъекций и 5% раствором декстрозы.

- Препарат не следует смешивать с пропофолом в одном инфузионном мешке/флаконе перед введением.

- Введение лекарственного средства в одну и ту же внутривенную систему/линию с кровью/сывороткой/плазмой не рекомендуется. Неспецифические эстеразы в продуктах крови могут привести к гидролизу ремифентанила к его неактивному метаболиту.

- Лекарственное средство не следует смешивать с другими терапевтическими средствами перед введением.

Упаковка

По 1 мг, 2 мг или 5 мг во стеклянном флаконе; по 5 флаконов в картонной коробке.

Категория отпуска . По рецепту. Только в условиях стационара.

Производитель

ЛАБОРАТОРИО РЕЙГ ЖОФРЭ, С. А.

Адрес

С/Гран Капитан, 10, Сант Хоан Деспи, Барселона, 08970, Испания.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины