Препарат предназначен для заместительной терапии у пациентов с адекватным контролем артериального давления на фоне одновременного приема лизиноприла и амлодипина в указанных дозах.
Все указанные ниже особенности применения, связанные с применением отдельных компонентов, также касаются этого комбинированного препарата.
Связанные с лизиноприлом
Симптоматическая артериальная гипотензия
Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. Существенное снижение артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих лизиноприл, может возникать с уменьшением объема циркулирующей крови вследствие применения диуретиков, строгой бессолевой диеты, диализа, диареи, рвоты, а также у пациентов с выраженной ренинзависимой артериальной гипертензией.
У пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождающейся почечной недостаточностью или без последней, зарегистрированы случаи возникновения симптоматической гипотензии. Подобные случаи наиболее вероятны у пациентов с тяжкишим степенью сердечной недостаточности вследствие применения больших доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. У пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии следует вести наблюдение за параметрами гипотензивного эффекта после применения начальной дозы. Эти рекомендации касаются пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
В случае развития артериальной гипотензии пациенту следует придать положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и восполнить потерю жидкости (внутривенное вливание физиологического раствора) при необходимости. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к применению препарата, и дальнейшее дозирование обычно не вызывает проблем после повышения артериального давления в результате увеличения объема циркулирующей крови.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным артериальным давлением лизиноприл может вызвать дополнительное снижение системного артериального давления. Это известный эффект, и обычно он не является причиной для прекращения терапии. Если артериальная гипотензия симптоматической может потребоваться снижение дозы или отмены лизиноприла.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда
Лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, подверженных риску дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения вазодилататорами. Это пациенты с систолическим артериальным давлением 100 мм. рт. ст. или ниже, или с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу следует уменьшить, если систолическое артериальное давление составляет 120 мм. рт. ст. или ниже. Поддерживающие дозы следует уменьшить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если систолическое артериальное давление составляет 100 мм. рт. ст. или ниже. При сохранении артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм. Рт. Ст. Хранится более 1:00) лизиноприл следует отменить.
Стеноз аорты и митрального клапана / гипертрофическая кардиомиопатия
Как и при терапии другими ингибиторами АПФ, лизиноприл следует с осторожностью применять пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выходного тракта левого желудочка, такой как стеноз аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нарушение функции почек
При нарушении функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальная доза лизиноприла необходимо корректировать в зависимости от клиренса креатинина пациента, а затем - в зависимости от реакции пациента на лечение. У таких пациентов необходимо вести наблюдение за содержанием калия и креатинина в плазме крови.
У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к еще большему расстройства функции почек. У таких пациентов возможно развитие острой почечной недостаточности, как правило, оборотной.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, получавших ингибиторы АПФ, возможно повышение концентрации мочевины и креатинина плазмы крови, как правило, обратимое после отмены препарата, поэтому применение лизиноприла противопоказано для таких пациентов. При наличии у пациента также реноваскулярной гипертензии существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение этих пациентов необходимо начинать с низких доз при тщательном медицинском наблюдении и осторожно титровать дозу. Поскольку лечение диуретиками может способствовать развитию указанных выше состояний, их применение следует прекратить, при этом функции почек следует контролировать в течение первых недель терапии лизиноприлом.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без выраженных проявлений реноваскулярная заболеваний наблюдалось повышение в крови концентрации мочевины и плазменного креатинина, в большинстве случаев - минимальное или преходящее, выраженными при одновременном применении лизиноприла и диуретика и характерное для пациентов с предыдущим поражением почек. Подобное состояние может потребовать снижения дозы и / или отмены диуретика и / или лизиноприла.
При остром инфаркте миокарда не следует начинать лечение лизиноприлом пациентов с выраженным нарушением функции почек (уровень креатинина в плазме крови выше 177 мкмоль/л и / или протеинурия более 500 мг/сут). Если на фоне лечения лизиноприлом развивается нарушение функции почек (концентрация креатинина плазмы крови превышает 265 мкмоль/л или вдвое превышает значение до начала лечения), применение лизиноприла необходимо отменить.
Протеинурия
Известно о редких случаях протеинурии у пациентов, особенно при снижении функции почек или после высоких доз лизиноприла. В случае клинически значимой протеинурии (более 1 г/сут) лизиноприл следует применять только после оценки пользы от лечения и потенциального риска и при постоянном мониторинге клинических и биохимических параметров пациента.
Гиперчувствительность / ангионевротический отек
Сообщалось о единичных случаях развития ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и / или гортани у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Данные явления могут развиться на любом этапе лечения. В этом случае следует немедленно отменить лизиноприл и установить соответствующий надзор, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов до выписки пациента. Даже в тех случаях, когда имеет место только отек языка без развития нарушения дыхания, может потребоваться длительное наблюдение за пациентом, поскольку терапии антигистаминными и ГКС может быть недостаточно.
Очень редко сообщали о летальных случаях ангионевротического отека вследствие отека гортани или отека языка. В случаях, когда развивается отек языка, голосовой щели или гортани, с большой вероятностью может повлечь обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начинать соответствующую неотложную терапию. Она может включать назначение адреналина и / или поддержку проходимости дыхательных путей пациента. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
При приеме ингибиторов АПФ частота возникновения ангионевротического отека у пациентов негроидной расы намного выше по сравнению с пациентами других рас.
У пациентов, в анамнезе которых ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть гораздо больший риск развития ангионевротического отека, если они получают ингибитор АПФ (см. Раздел «Противопоказания»).
Одновременное применение ингибиторов мишени рапамицина в клетках млекопитающих (mTOR) (например, сиролимус, ейлолимус, темсиролимус)
Пациенты, одновременно принимающих ингибитор mTOR (например, сиролимус, везолимус, темиролимус) имеют повышенный риск развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка с нарушением или поражением дыхательных путей) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе
Сообщалось о высоком риске развития анафилактических реакций у пациентов, которым проводится гемодиализ через мембраны с высокой гидравлической проницаемостью (например AN 69) с одновременной терапией ингибиторами АПФ. У таких пациентов следует рассмотреть использование другого типа диализной мембраны или назначения другой группы гипотензивных препаратов.
Анафилактоидные реакции во время ЛНП афереза
Анафилактоидные реакции, угрожающие жизни, редко случаются при афереза ЛПНП с применением сульфата декстрана и сопутствующим применением ингибитора АПФ. Этих реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибитора АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых насекомых), развивается непрерывная анафилактические реакции. В этих же пациентов такой реакции удавалось избежать, временно отказавшись от ингибиторов АПФ, но она появлялась вновь при случайном повторном применении лизиноприла.
Печеночная недостаточность
Изредка при лечении ингибиторами АПФ наблюдается синдром, который начинается холестатической желтухой или гепатитом и прогрессирует до внезапного и такого, что быстро развивается, некроза печени (иногда летального). Механизм этого синдрома неизвестен. Пациенты, у которых развилась желтуха или заметно повысились печеночные ферменты при приеме ингибиторов АПФ, должны прекратить прием лизиноприла, и им необходимо назначить соответствующее лечение.
Нейтропения / агранулоцитоз
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, наблюдается нейтропения / агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. Нейтропения возникает в редких случаях у пациентов с нормальной функцией почек и без особых факторов риска. Лизиноприл следует применять с осторожностью пациентам с сосудистым коллагенозом, принимающих иммунодепрессивные средства, аллопуринол, прокаинамид, или при наличии нескольких из этих факторов риска, особенно при предыдущем нарушении функции почек. В некоторых из этих пациентов наблюдаются серьезные инфекции, которые иногда не реагируют на интенсивное применение антибиотиков. При применении лизиноприла у таких пациентов рекомендуется регулярно контролировать лейкоцитарную формулу, а больных следует проинструктировать о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-(РААС)
Есть данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискиреном увеличивает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). В связи с этим двойное блокирование с помощью ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискиреном не рекомендуется.
Если применение этих комбинаций считается абсолютно необходимым, такую терапию следует проводить только под наблюдением специалиста и в условиях тщательного мониторинга функции почек, артериального давления и уровня электролитов. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять с алискиреном пациентам с диабетической нефропатией (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Этнические различия
Частота развития ангиневротичного отека на фоне применения ингибиторов АПФ выше у чернокожих пациентов по сравнению с пациентами других рас. Как и в случае с другими ингибиторами АПФ, лизиноприл может менее эффективно снижать артериальное давление у чернокожих пациентов по сравнению с пациентами других рас, что, возможно, является следствием большей частоты низкорениновой гипертензии у этих пациентов.
Кашель
В связи с применением ингибиторов АПФ возникает кашель. Как правило, это непродуктивный и устойчивый кашель, который исчезает после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибитором АПФ, нужно также учитывать при дифференцированном диагнозе кашля.
Хирургическое вмешательство / анестезия
При серьезном хирургическом вмешательстве или анестезии с применением средств, снижающих артериальное давление, лизиноприл ингибирует образование ангиотензина II, может привести к компенсаторной секреции ренина. Если артериальная гипотензия развивается в результате этого механизма, ее можно устранить физическим увеличением объема циркулирующей крови.
Гиперкалиемия
У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, включая эналаприл, повышается уровень калия в плазме крови. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: почечная недостаточность, нарушение функции почек, возраст> 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные заболевания, в частности обезвоживание, острая декомпенсированная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками (например спиронолактон, эплереноном, триамтерен или амилорид), прием добавок калия или заменителей соли, содержащих калий, сопутствующее лечение другими препаратами, вызывающими повышение показателей плазменного калия (например гепарином, комбинацией триметоприм / сульфаметоксазол, известной, как ко-тримоксазол). Если одновременное применение лизиноприла и любого из вышеуказанных препаратов будет признано целесообразным, нужно проводить регулярный мониторинг уровня плазменного калия.
Применение пациентам с сахарным диабетом
Необходим тщательный контроль уровня сахара крови в первый месяц лечения ингибиторами АПФ у пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие препараты или инсулин (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».
Литий
Сочетание приема лития и эналаприла, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».
Беременность
Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ в период беременности. Кроме случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ считается необходимым, пациентки, планируют забеременеть, должны быть переведены на альтернативный гипотензивное средство с установленным профилем безопасности для применения в период беременности. При подтверждении беременности терапию ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, в случае необходимости, начать лечение альтернативными средствами.
Связанные с амлодипином
Безопасность и эффективность примен ния амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.
Применение пациентам с сердечной недостаточностью
У пациентов с сердечной недостаточностью амлодипин следует применять с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс III и IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, NYHA) в группе пациентов, получавших амлодипин, отек легких регистрировался чаще, чем в группе пациентов, получавших плацебо.
Блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин, следует с осторожностью назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и летальности в будущем.
Применение пациентам с печеночной недостаточностью
У пациентов с печеночной недостаточностью отмечаются удлинение периода полувыведения амлодипина и повышение значения AUC, однако соответствующие рекомендации по дозированию не разработаны. Поэтому применение амлодипина следует начинать с минимальной дозы в диапазоне дозирования, а начинать лечение и повышать дозу следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью могут понадобиться медленная титрации дозы и тщательное наблюдение за пациентами.
Применение пациентам с почечной недостаточностью
Таким пациентам амлодипин можно назначать в обычных дозах. Изменения концентраций амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не выводится с помощью диализа.
Применение у пациентов пожилого возраста
Для пациентов пожилого возраста повышать дозу следует с осторожностью (см. Раздел «Способ применения и дозы»).